Radioterapia oncologica: effetti collaterali e altro

Ultima modifica 18.08.2020

Introduzione

La radioterapia è un approccio terapeutico che si avvale di radiazioni molto potenti per circoscrivere i tumori ed uccidere le cellule tumorali. Le radiazioni usate per la terapia contro il cancro sono

  • raggi X,
  • raggi gamma
  • e quelle emesse da alcuni tipi di particelle radioattive.

Le radiazioni possono essere somministrate da

  • una macchina che circonda il corpo del paziente (radioterapia esterna),
  • oppure possono essere prodotte da una sostanza radioattiva che entra nell’organismo del paziente (radioterapia interna, anche detta brachiterapia).

La radioterapia sistemica usa sostanze radioattive come lo iodio radioattivo che si spostano nell’organismo del paziente e uccidono le cellule tumorali.

Circa la metà dei pazienti affetti da tumore deve sottoporsi a una qualsiasi forma di radioterapia nel corso della terapia antitumorale,

  • per alcuni di loro la radioterapia è effettuata come trattamento curativo (si spera cioè che la terapia curi il tumore, o eliminandolo e/o prevenendone le recidive) e in tal caso può essere usata da sola oppure in combinazione con l’intervento chirurgico e/o la chemioterapia;
  • per altri rappresenta invece un trattamento palliativo, volto cioè ad alleviare i sintomi e il dolore, come ad esempio in caso di terapia mirata a:
    • cervello, per circoscrivere le metastasi (cellule tumorali che si sono diffuse nel cervello, provenendo da un’altra parte dell’organismo),
    • un tumore che preme sulla colonna vertebrale o che si è sviluppato all’interno di un osso,
    • circoscrivere un tumore vicino all’esofago, che può interferire con la normale nutrizione del paziente.
Sessione di radioterapia alla schiena

iStock.com/Mark Kostich

Come agisce la radioterapia?

La radioterapia è in grado di uccidere le cellule tumorali danneggiando il loro DNA (le molecole all’interno delle cellule che contengono le informazioni genetiche e le trasmettono da una generazione alla successiva); questo attacco può essere diretto, oppure indiretto attraverso la creazione di particelle radioattive (radicali liberi) all’interno delle cellule, che a loro volta danneggiano il DNA.

Le cellule tumorali che subiscono danni irreversibili al DNA smettono di dividersi oppure muoiono, in questo secondo caso vengono decomposte ed eliminate dai normali processi chimici dell’organismo.

La radioterapia può purtroppo anche danneggiare le cellule sane e questa è la ragione della comparsa dei tipici effetti collaterali: i medici tengono in considerazione gli effetti collaterali sulle cellule sane quando propongono al paziente un ciclo di radioterapia. La dose di radiazioni massima, al di sopra della quale si possono avere effetti collaterali, è nota per tutti i tessuti dell’organismo. I medici usano quest’informazione per decidere la zona del corpo da trattare.

Come viene somministrata

Le radiazioni possono venire prodotte da

  • un’apparecchiatura esterna all’organismo del paziente (radioterapia esterna),
  • una sostanza radioattiva che arriva nell’organismo vicino alle cellule tumorali (radioterapia interna, chiamata di solito brachiterapia).

La radioterapia sistemica usa una sostanza radioattiva, somministrata per via orale o tramite flebo, che entra in circolo e può raggiungere i tessuti di tutto l’organismo.

Il tipo di radioterapia prescritto dal radioterapista dipende da diversi fattori, tra cui ricordiamo:

  • tipo di tumore,
  • dimensioni del tumore,
  • posizione del tumore,
  • vicinanza del tumore ai tessuti sani sensibili alle radiazioni,
  • percorso che le radiazioni devono compiere nell’organismo,
  • stato di salute generale e storia medica del paziente,
  • necessità di sottoporsi anche ad altre terapie antitumorali,
  • altri fattori, ad esempio l’età del paziente e altre patologie.

Radioterapia esterna

I pazienti di solito ricevono la radioterapia esterna in diverse sessioni giornaliere per un periodo di diverse settimane. Il numero di sedute dipende da numerosi fattori, tra cui la dose totale di radiazioni da somministrare.

Durante la seduta il paziente si trova sdraiato su un apposito lettino rigido e il dispositivo per la somministrazione viene in genere manovrato da una stanza adiacente (la comunicazione con tra paziente e personale sanitario è garantita dalla presenza di una sorta di citofono). È molto importante riuscire a rimanere immobili, così da consentire una trattamento quanto più mirato possibile.

La macchina usata per emettere le radiazioni non tocca fisicamente il paziente, che peraltro non avverte alcun tipo di sensazione durante l’esposizione ai raggi.

La maggior parte dei tipi di radioterapia utilizza i fotoni, ma si possono usare anche protoni ed elettroni (quest’ultimi solo per tumori superficiali).

Tra le diverse tipologie disponibili di radioterapia ricordiamo:

  • radioterapia conformazionale,
  • radioterapia ad intensità modulata (IMRT),
  • radioterapia guidata dalle immagine (IGRT),
  • radioterapia a 4 dimensioni (4D-RT),
  • radioterapia steretassica (SABR) e radiochirurgica (SRS),
  • radioterapia adattativa.

Radioterapia interna

Nella radioterapia interna (brachiterapia) le radiazioni vengono emesse da una sorgente radioattiva (sostanza radioattiva) che si trova all’interno dell’organismo del paziente. Per curare il tumore sono usate diverse tecniche di brachiterapia:

  • la brachiterapia interstiziale usa una sorgente radioattiva all’interno del tessuto tumorale, ad esempio di un tumore alla prostata.
  • La brachiterapia endocavitaria usa una sorgente radioattiva collocata in una cavità naturale o artificiale dell’organismo vicina al tumore, ad esempio la cavità toracica.
  • La brachiterapia episclerale, invece, è usata per curare il melanoma oculare e usa una sorgente attaccata all’occhio.

La brachiterapia è comunemente usata per trattare, tra l’altro, i tumori di

Nella brachiterapia gli isotopi radioattivi sono sigillati in minuscole sferette o “semi”. I semi sono impiantati nel paziente, usando dispositivi come le siringhe o i cateteri. Gli isotopi, durante il loro decadimento naturale, rilasciano le radiazioni che danneggiano le cellule tumorali limitrofe.

Se lasciati sul posto, gli isotopi decadono completamente nel giro di alcune settimane o pochi mesi e cessano di emettere radiazioni. I semi lasciati nell’organismo non sono dannosi (come nel caso della brachiterapia permanente, che descriveremo nel seguito).

Con la brachiterapia è possibile somministrare ad alcuni tipi di tumore dosi maggiori di radiazioni rispetto alla radioterapia esterna, causando meno danni ai tessuti sani.

La brachiterapia può essere somministrata in dose minima o in dose elevata:

  • Nella terapia con dose minima, le cellule tumorali ricevono una dose bassa di radiazioni, senza soluzione di continuità per diversi giorni.
  • Nella terapia con dose elevate un’apparecchiatura robotica attaccata agli appositi tubicini di somministrazione inseriti nelle guide colloca uno o più semi nei pressi del tumore o al suo interno e poi li rimuove alla fine della seduta. La terapia con dose elevata può comprendere una o più sedute.

Un esempio di terapia a dose elevata è il sistema MammoSite® messo a punto per curare le pazienti affette da tumore al seno che si sono sottoposte ad interventi chirurgici conservativi.

I semi per la brachiterapia possono essere impiantati in via temporanea oppure definitiva:

  • Durante la brachiterapia permanente i semi vengono impiantati chirurgicamente nell’organismo e lasciati lì anche dopo che l’emissione di radiazioni è terminata. Il materiale rimanente (in cui sono stati sigillati gli isotopi radioattivi) non causa alcun disagio né dolore al paziente. La brachiterapia permanente è una forma di brachiterapia a dose minima.
  • Nella brachiterapia temporanea sono usati dei cateteri o degli altri dispositivi per somministrare i semi radioattivi: sia i dispositivi sia i semi vengono rimossi alla fine della brachiterapia. La brachiterapia temporanea può essere a dose minima oppure a dose elevata.

I medici possono ricorrere alla brachiterapia come terapia singola oppure in combinazione con una forma di radioterapia esterna, in grado di fornire una dose elevata di radiazioni al tumore risparmiando il tessuto sano limitrofo.

Radioterapia sistemica

Nella radioterapia sistemica, la sostanza radioattiva (iodio radioattivo o altra sostanza radioattiva collegata normalmente ad un anticorpo monoclonale, in grado di riconoscere le cellule tumorali) viene somministrata al paziente per via orale o tramite flebo.

Il liquido radioattivo può essere somministrato al paziente mediante una bevanda oppure iniettato all’interno delle vene tramite una puntura endovenosa.

Lo iodio radioattivo (131I) è un una sostanza usata di solito per la radioterapia sistemica di alcune forme di tumore alla tiroide. Le cellule della tiroide, infatti, sono in grado di assorbire questa sostanza.

Nel caso della radioterapia sistemica per altre forme di tumore, l’anticorpo monoclonale è in grado di dirigere la sostanza radioattiva verso il bersaglio. L’anticorpo, unito alla sostanza radioattiva, entra in circolo individuando e uccidendo le cellule tumorali. Ad esempio:

  • Il principio attivo ibritumomab tiuxetano (Zevalin®) è stato approvato per la terapia di alcuni tipi di linfoma non Hodgkin a cellule B. L’anticorpo presente nel farmaco riconosce una proteina che si trova sulla superficie dei linfociti B e si lega ad essa.
  • Il principio attivo combinato tositumomab (Bexxar®) è stato approvato per la terapia di alcune forme di linfoma non Hodgkin. In questo programma terapeutico, gli anticorpi non radioattivi del tositumomab vengono somministrati al paziente, seguiti dagli anticorpi del tositumomab legati a un isotopo radioattivo dello iodio (131I). il tositumomab riconosce la stessa proteina sulla superficie dei linfociti B riconosciuta dall’ibritumomab, e ci si lega. La forma non radioattiva dell’anticorpo contribuisce a impedire che i linfociti B normali siano danneggiati dalle radiazioni dell’isotopo radioattivo.

Alcuni farmaci per la radioterapia sistemica alleviano il dolore provocato dalle metastasi ossee e possono essere usati come radioterapia palliativa. Il farmaco radioattivo samario-153-lexidronam pentasodico (Quadramet®) e il cloruro di stronzio (Metastron®) sono esempi di sostanze radiofarmacologiche usate per la terapia palliativa delle metastasi ossee.

Perché alcuni tipi di terapia vengono somministrati a piccole dosi ripetute?

I pazienti che si sottopongono a radioterapia esterna di solito devono andare in ospedale o in clinica cinque giorni a settimana per diverse settimane. Ogni giorno viene somministrata una dose (una frazione) della dose totale prevista di radiazioni. Solo in alcuni casi vengono somministrate due dosi al giorno.

La maggior parte dei tipi di radioterapia esterna viene somministrata in monodose giornaliera per questi motivi:

  1. minimizzare i danni ai tessuti sani,
  2. aumentare la probabilità che le cellule tumorali siano esposte alle radiazioni nel momento del ciclo cellulare in cui c’è maggior probabilità di danni al DNA.

Negli ultimi decenni, i medici hanno sperimentato altri tipi di frazionamento, tra cui:

  • Frazionamento accelerato: la terapia è somministrata in dosi giornaliere o settimanali più elevate per diminuire il numero di settimane di terapia.
  • Iperfrazionamento: piccole dosi di radiazioni somministrate diverse volte al giorno.
  • Ipofrazionamento: dosi elevate di radiazioni somministrate una volta al giorno o con frequenza minore per diminuire il numero di sedute.

I ricercatori auspicano che le diverse forme di frazionamento della terapia siano o più efficaci del frazionamento classico oppure ugualmente efficaci ma più convenienti.

Adeguare le dosi al singolo paziente

Il radioterapista mette a punto il piano terapeutico del paziente mediante la pianificazione terapeutica, che ha inizio con una simulazione.

Durante la simulazione vengono riprese immagini dettagliate dell’organismo del paziente, per individuare dove si trova il tumore e dove invece ci sono tessuti sani. Le immagini vengono riprese di solito mediante una delle seguenti tecniche di diagnostica per immagini:

Scanner per radioterapia

Scanner per la TAC La TAC è usata spesso nella fase di pianificazione della radioterapia. Durante la TAC, il computer, collegato a un’apparecchiatura radiografica, elabora immagini dell’interno del’organismo

Durante la simulazione e le sessioni di radioterapia è fondamentale che il paziente stia sempre nella stessa posizione rispetto all’apparecchiatura che emette le radiazioni o elabora le immagini. È possibile costruire su misura delle impronte, delle maschere o altri dispositivi che aiutino il paziente a rimanere fermo. Per posizionare il paziente con la massima precisione i medici usano dei segni rimovibili sulla cute o delle specie di tatuaggi.

Maschera per la radioterapia

Maschera per la radioterapia. I pazienti che si sottopongono alla radioterapia alla testa possono aver bisogno di una maschera. La maschera aiuta a tenere la testa ferma e assicura che il paziente non cambi posizione tra una sessione e la successiva.

Dopo la simulazione lo specialista decide qual è la zona esatta da trattare, la dose totale di radiazioni che colpiranno il tumore, la dose massima consentita per i tessuti sani intorno al tumore e gli angoli di incidenza (i percorsi) più sicuri per la somministrazione delle radiazioni.

L’équipe che coadiuva il radioterapista (che comprende il tecnico di radiologia medica ed il fisico sanitario) usa computer sofisticati per mettere a punto i dettagli del piano terapeutico. Dopo l’approvazione del piano si autorizza l’inizio della terapia. Nel primo giorno di terapia, e di solito per almeno una settimana, vengono effettuati diversi controlli per accertarsi che la terapia sia somministrata esattamente come previsto.

La dose di radiazioni per la terapia antitumorale è misurata in gray (Gy) : 1 gray equivale alla quantità di radiazione assorbita da 1 kg di tessuto umano. Per eliminare i diversi tipi di cellule tumorali sono necessarie dosi diverse di radiazioni.

Le radiazioni sono in grado di danneggiare alcuni tessuti con particolare facilità: ad esempio gli organi riproduttivi (testicoli e ovaie) sono più sensibili alle radiazioni rispetto alle ossa. Il radioterapista comunque terrà conto di questo dato al momento di pianificare la terapia.

Se una certa zona dell’organismo è già stata sottoposta alla radioterapia, il paziente probabilmente non potrà sottoporsi una seconda volta alla radioterapia nella stessa zona; l’eventuale controindicazione dipende comunque dalla dose di radiazioni somministrata nel primo ciclo. Se una zona dell’organismo ha già ricevuto la dose massima consentita di radiazioni, è possibile curare un’altra zona a patto che sia sufficientemente distante.

L’area da trattare di solito comprende tutto il tumore e una piccola quantità di tessuto sano limitrofo.

Occorre trattare il tessuto sano per due motivi:

  • I movimenti del paziente, dovuti alla respirazione e al movimento degli organi interni, possono cambiare la posizione del tumore tra una seduta di radioterapia e la successiva.
  • È opportuno diminuire il rischio di recidiva dovuto alle cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse nei tessuti che circondano il tumore (diffusione microscopica).

Quando deve essere eseguita

Il paziente può ricevere la radioterapia prima, durante o dopo l’intervento chirurgico.

  • Alcuni pazienti dovranno sottoporsi solo alla radioterapia, senza intervento chirurgico né altre terapie.
  • Altri, invece, dovranno sottoporsi contemporaneamente alla radioterapia e alla chemioterapia.

Il momento d’inizio della radioterapia dipende dal tipo di tumore da curare e dallo scopo della terapia (cura o terapia palliativa).

La radioterapia effettuata prima dell’intervento chirurgico è detta radioterapia preoperatoria o neoadiuvante: il trattamento neoadiuvante può servire per diminuire le dimensioni di un tumore prima dell’intervento e quindi il rischio di recidive.

La radioterapia somministrata durante l’intervento è detta radioterapia intraoperatoria (IORT). La IORT può essere esterna (con fotoni o elettroni) oppure interna. Quando le radiazioni sono somministrate durante l’intervento, i tessuti sani circostanti possono essere schermati, evitando così l’esposizione alle radiazioni. La IORT è usata in alcuni casi quando i tessuti normali sono troppo vicini al tumore e quindi è sconsigliabile ricorrere alla radioterapia esterna.

La radioterapia effettuata dopo l’intervento chirurgico è detta radioterapia postoperatoria o adiuvante.

La radioterapia somministrata dopo alcuni interventi complicati (soprattutto nella zona addominale o pelvica) potrebbe provocare troppi effetti collaterali, quindi si ritiene più sicuro effettuarla prima dell’intervento.

La combinazione di chemioterapia e radioterapia somministrate in contemporanea può essere chiamata radiochemioterapia. Per alcuni tipi di tumore, è in grado di uccidere un maggior numero di cellule tumorali (aumentando l’efficacia della cura), ma può anche causare più effetti collaterali.

Dopo la terapia antitumorale, i pazienti devono sottoporsi a controlli oncologici regolari per controllare il proprio stato di salute ed escludere eventuali recidive del tumore.

Effetti collaterali

In alcuni momenti durante la radioterapia vi potreste sentire:

Questi stati d’animo sono del tutto normali, convivere con il tumore e sottoporsi alla terapia è molto stressante; inoltre potrete sentirvi stanchi, fastidio che non aiuta di certo a tenere sotto controllo queste sensazioni.

Accanto a queste emozioni sgradevoli potranno comparire alcuni disturbi più concreti.

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dalla zona dell’organismo trattata. Per capire a quali potrste andare incontro vi consigliamo di fare riferimento alla tabella seguente. Nella prima riga trovate la parte del corpo trattata e leggendo la tabella per colonne compaiono gli eventuali effetti collaterali. Il segno di spunta indica che l’effetto collaterale può presentarsi, cliccando sul tipo di disturbo potrete leggerne le cause ed i rimedi.

Cervello Seno Polmoni Testa e collo
Stanchezza
Caduta dei peli e dei capelli (nella zona trattata)
Problemi in bocca
Nausea e vomito
Problemi alla pelle
Problemi alla gola
Altro Mal di testa, visione confusa Dolore, gonfiore Tosse, fiato corto Mal d’orecchie, modifiche del gusto
Zona pelvica Zona rettale Stomaco ed addome
Diarrea
Stanchezza
Caduta dei peli e dei capelli (nella zona trattata)
Problemi in bocca
Nausea e vomito
Disturbi alla sessualità e fertilità
Problemi alla pelle
Problemi alla vescica e alle vie urinarie

Fonti e bibliografia

Domande e risposte

Cos'è la radioterapia?
La radioterapia è un trattamento basato sull'esposizione a radiazioni mirate per la distruzione delle cellule tumorali; viene generalmente usata nelle prime fasi di sviluppo del tumore, oppure quando ha iniziato a diffondersi.

Gli obiettivi possono essere molteplici e variabili a seconda del caso:
  • risoluzione del tumore (radioterapia a scopo curativo)
  • aumentare l'efficacia di altri trattamenti (radioterapia neoadiuvante)
  • ridurre il rischio di recidiva (radioterapia adiuvante)
  • alleviare i sintomi in presenza di malattie incurabili (radioterapia palliativa).
Quanto tempo durano gli effetti collaterali della radioterapia?
La durata e l'entità degli effetti collaterali dipendono dalla dose e dalla frequenza di trattamento; la maggior parte dei disturbi scompare entro pochi mesi dall'ultima seduta, altri effetti potrebbero persistere più a lungo.
La radioterapia causa effetti collaterali per chi sta vicino?
No, perchè nei casi in cui il paziente può acquisire una certa radioattività i medici istruiranno i famigliari su come evitare qualsiasi forma di esposizione; ad esempio nel caso di radioterapia sistemica alcuni fluidi corporei potrebbero diventare radioattivi, rendendo consigliabile
  • lavare abiti e tovaglioli separatamente
  • urinare sempre da seduti anche nel caso degli uomini, per evitare la dispersione di gocce di urina
  • tirare due volte l'acqua e lavarsi bene le mani dopo aver urinato/evacuato
  • evitare baci ed altri contatti fisici, tipicamente per almeno una settimana
  • mantenere una certa distanza di sicurezza
  • evitare di frequentare bambini, donne incinte e animali domestici.
Il paziente diventa radioattivo?
La radioterapia esterna non fa diventare radioattivi.

Nel corso della brachiterapia breve, quando il materiale radioattivo è all’interno dell’organismo, si è invece radioattivi, e si smette di esserlo quando il “seme” viene rimosso. I pazienti che si sottopongono a brachiterapia temporanea, devono quindi stare in una stanza speciale, schermata, per impedire la fuoriuscita delle radiazioni.

Durante la brachiterapia permanente, il seme rimarrà radioattivo per diversi giorni, settimane o mesi dopo l’impianto. Per tutto il periodo il paziente sarà radioattivo, tuttavia la dose di radiazione che raggiunge la cute di solito è molto bassa; nondimeno la radiazione può essere individuata dagli strumenti e il contatto tra le madri e i figli piccoli può venire limitato a scopo precauzionale.

Alcuni tipi di radioterapia sistemica possono rendere leggermente radioattivi i fluidi prodotti dal paziente (saliva, urina, sudore, feci): si tratta di un effetto collaterale temporaneo, ma i pazienti devono limitare il contatto con altre persone, soprattutto con i bambini e le donne in gravidanza, per tutto il periodo di radioattività.

Per capire se sia opportuno prendere precauzioni è quindi necessario discutere del proprio caso specifico con il personale medico. Con il passare del tempo (di solito entro alcuni giorni o alcune settimane) le sostanze radioattive rimaste nell’organismo decadranno e gli strumenti non registreranno più radioattività nel corpo del paziente.

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