Trombosi Venosa Profonda: sintomi, gamba, prevenzione, cura

a cura di Dr. Roberto Gindro -Ultimo Aggiornamento: 10 ottobre 2018

Introduzione

La trombosi venosa profonda (TVP) è una patologia causata dalla formazione di un coagulo di sangue (trombo) in grado di ostruire il torrente circolatorio in una o in diverse vene profonde dell’organismo. I coaguli si formano quando il sangue si addensa e le piastrine aderiscono tra loro, anche e soprattutto quando non sarebbe necessario.

La maggior parte degli episodi colpisce la parte inferiore della gamba o della coscia, ma può di fatto verificarsi anche in altre parti del corpo.

Il coagulo è in grado di occludere la vena del tutto o solo in parte, determinando un ostacolo alla normale circolazione venosa con conseguente aumento della pressione della zona e possibile comparsa di dolore alle gambe e gonfiore, anche se in realtà di solito non è accompagnato da alcun sintomo.

Le complicazioni dipendono da dove si trova la trombosi, tra i più gravi ricordiamo la possibilità di andare incontro a ictus, infarto e gravi problemi respiratori; l’embolia polmonare è una complicazione potenzialmente fatale della trombosi, che si verifica quando il trombo si stacca dalla sede di formazione (prendendo il nome di embolo) e, seguendo la circolazione venosa vero il cuore, va a ostruire un’arteria polmonare, ostacolando così il normale afflusso di sangue ai polmoni. La TVP e l’embolia polmonare costituiscono insieme quello che si chiama tromboembolia venosa.

I coaguli di sangue che si formano nelle cosce vanno più facilmente incontro a rottura rispetto a quelli che si formano nella parte inferiore della gamba o in altre parti del corpo; allo stesso modo i trombi possono formarsi anche in vene più superficiali, ma in questo caso non esiste il rischio di embolia.

La trombosi può manifestarsi se si sta seduti per lunghi periodi, ad esempio durante un viaggio in aereo od in auto, oppure se si soffre di alcuni problemi di salute che riguardano la coagulazione sanguigna.

Molti casi di trombosi guariscono senza alcuna terapia e si stima che ci sia una generale sotto-diagnosi del problema, ma è importante imparare a

  • riconoscerne i sintomi,
  • prevenirli

date le pericolose complicazioni cui si può andare incontro.

Schematizzazione grafica della trombosi venosa profonda

iStock.com/metamorworks

Cause

La trombosi si verifica quando si forma un trombo nelle vene profonde dell’organismo, di solito in quelle degli arti inferiori (gambe). La comparsa di trombi può colpire chiunque, ma è favorita da specifici fattori di rischio:

  • Età: Si rileva un aumento esponenziale del rischio di eventi trombotici (sia arteriosi che venosi) con l’età e, il recente significativo aumento dell’aspettativa di vita, è una delle principali cause dell’attuale epidemia di eventi tromboembolici; i possibili meccanismi includono effetti cumulativi dei fattori di rischio sulla parete arteriosa, come ad esempio
    • diminuzione dell’attività fisica,
    • aumento dell’immobilità con conseguente stasi venosa,
    • aumento dell’attivazione sistemica della coagulazione del sangue
  • Inattività prolungata. Quando per qualsiasi motivo si sta per lungo tempo fermi nella stessa posizione il sangue tende ad accumularsi nella parte inferiore dell’organismo (gambe); nel quotidiano non è un problema, perchè non appena si riprende un qualche movimento il flusso sanguigno si riattiva efficacemente e riprende a circolare in modo regolare. In casi particolari di inattività forzata il rallentamento può essere così significativo da favorire la formazione di trombi.
    • Viaggi lunghi in aereo o auto. Stare seduti per periodi protratti, ad esempio quando si guida o si fa un viaggio in aereo, rappresenta un caso particolare del caso precedente.. Se le gambe rimangono ferme troppo a lungo i muscoli dei polpacci, che in condizioni normali aiutano il sangue a circolare, non si contraggono e si possono così formare dei trombi all’altezza dei polpacci. Anche se stare seduti per periodi protratti rappresenta un fattore di rischio, la possibilità di comparsa della trombosi venosa profonda durante i viaggi in aereo o in auto è relativamente bassa per soggetti altrimenti sani.
    • Ospedalizzazione. Oltre all’immobilità forzata, gli anestetici generali usati durante gli interventi chirurgici possono far dilatare le vene, aumentando il rischio di ristagno del sangue e quindi di formazione di coaguli, inoltre i rischi aumentano considerevolmente in caso di:
      • operazione più lunga di 90 minuti (o di 60, nel caso coinvolga gamba, anca o addome),
      • l’intervento riguardi una condizione infiammatoria, ad esempio l’appendicite,
      • si debba necessariamente rimanere a letto per gran parte della giornata o più per almeno tre giorni.
  • Vasi sanguigni danneggiati. Se le pareti di una vena vengono danneggiate (frattura di un osso, infortunio muscolare grave, intervento chirurgico alle gambe, … o da condizioni come vasculite, vene varicose, …) il meccanismo di riparazione può esporre a un rischio maggiore di trombosi.
  • Malattie ereditarie della coagulazione. Alcuni pazienti possono ereditare malattie in grado di aumentare la facilità di coagulazione del sangue (trombofilia, sindrome da antifosfolipidi, …).
  • Malattie varie. Alcune specifiche patologie possono aumentare il rischio di formazione di trombi, ad esempio:
    • Alcuni tipi di tumore aumentano la quantità dei fattori di coagulazione presenti nel sangue. Anche alcuni tipi di chemioterapia possono aumentare il rischio.
    • I pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca sono a rischio di trombosi perché se il cuore è danneggiato non pompa il sangue con la stessa efficienza di un cuore normale, e quindi aumenta la possibilità che il sangue ristagni e si coaguli.
    • Alcune condizioni infettive come le epatiti.
    • Alcune condizioni infiammatorie come l’artrite reumatoide.
  • Gravidanza. La gravidanza aumenta la pressione all’interno delle vene del bacino e delle gambe. Le donne che soffrono di disturbi ereditari della coagulazione sono particolarmente a rischio. Il rischio di formazione di trombi può continuare anche fino a sei settimane dopo il parto. Si tratta di una complicazione rara, ma che di fatto espone una donna altrimenti sana a un rischio dieci volte superiore quando è in gravidanza. Possono ulteriormente aumentare il rischio:
  • La pillola anticoncezionale e terapia ormonale sostitutiva possono aumentare la facilità di coagulazione.

Altri fattori di rischio

  • Obesità,
  • sindrome metabolica,
  • fumo,
  • disidratazione,
  • precedenti di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare. Se in passato avete già sofferto di trombosi, avrete maggiori probabilità di soffrirne anche in futuro,
  • precedenti famigliari di trombosi o embolia polmonare. Se qualche vostro famigliare ha sofferto o soffre di trombosi o embolia polmonare, le probabilità che anche voi soffriate di trombosi aumentano,
  • alcune condizioni di salute, come i tumori, le malattie cardiache, le malattie polmonari o il morbo di Crohn,
  • presenza di catetere venoso centrale.

Sintomi

Nella metà dei casi circa non compare alcun sintomo.

Quando presenti, i sintomi della trombosi venosa profonda sono:

  • gonfiore della zona colpita,
  • dolore,
  • rossore e aumento della temperatura della zona colpita.

Quando parliamo di trombosi alla gamba

  • il dolore di solito si manifesta all’altezza del polpaccio e assomiglia a un crampo o ad uno stiramento,
  • viene avvertito soprattutto stando in piedi o camminando.
  • Gonfiore e dolore possono estendersi fino a caviglia e piede.

Riporto poi una testimonianza diretta di una paziente (Susanna, che ringrazio per la sua esperienza) che descrive quello che ha provato:

[I sintomi della trombosi venosa profonda] non assomigliano per niente ad un crampo o ad uno stiramento; è un dolore intenso, molto intenso che si avverte come se provenisse dal centro della gamba, dal centro profondo della gamba, come se fosse presente un’asta arroventata tra la tibia e il perone. I crampi sono sì dolorosi, ma è un dolore che potremmo definire di superficie. Preciso che le mie TVP sono tutte popliteo-femorali. È stato l’unico dolore fisico che mi ha fatto piangere.

Embolia polmonare

Alcuni pazienti non si rendono conto di essere stati colpiti da trombosi fino allo sviluppo di embolia polmonare, che è un blocco improvviso della circolazione in un’arteria polmonare la cui causa è di solito un coagulo di sangue che parte dalla trombosi in una gamba e viaggia attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere il polmone.

L’embolia polmonare è una condizione grave, che richiede assistenza ospedaliera immediata, perché in grado di causare

La metà delle persone colpite non manifesta sintomi e questo, purtroppo, spesso ritarda la diagnosi; quando presenti possono essere:

Quando chiamare il medico

Sia la trombosi venosa profonda che l’embolia sono condizioni che richiedono intervento medico immediato; nel primo caso può essere sufficiente rivolgersi al medico, mentre nel secondo caso è indispensabile rivolgersi in Pronto Soccorso.

Oltre ai sintomi visti l’embolia può presentarsi anche con:

Pericoli

Embolia polmonare

L’embolia polmonare è la più grave complicazione della trombosi venosa profonda e si verifica quando il coagulo si stacca e viaggia attraverso il flusso sanguigno fino ai polmoni, dove termina la sua corsa bloccando uno dei vasi sanguigni più piccoli. Nei casi più gravi può essere fatale.

  • Se il coagulo è di piccole dimensioni potrebbe non causare alcun sintomo.
  • Se si tratta di medie dimensioni può causare dolore al petto e difficoltà respiratorie.
  • Un grande coagulo può portare i polmoni al collasso, con conseguente insufficienza cardiaca, che può essere fatale.

Circa un soggetto su 10 con TVP, se non viene trattato, sviluppa un’embolia polmonare importante.

Sindrome post-trombotica

In caso di trombosi si possono sviluppare sintomi a lungo termine, che nel loro insieme prendono il nome di sindrome post-trombotica; è una conseguenza che colpisce circa il 20-40% delle persone con storia di TVP.

Nel caso in cui l’episodio colpisca il polpaccio, il coagulo di sangue nella vena può deviare il flusso di sangue ad altre vene, causando quindi un aumento della pressione cui sono sottoposte e manifestandosi come:

  • dolore al polpaccio,
  • gonfiore,
  • eruzione cutanea,
  • ulcere (nei casi più gravi).

Negli episodi che colpiscono la coscia il rischio è maggiore, così come è maggiore nel caso di sovrappeso o recidive nella stessa gamba.

Diagnosi

Per diagnosticare la trombosi venosa profonda, il medico si baserà su:

  • anamnesi (storia medica, fattori di rischio, stato di salute, farmaci assunti, …),
  • valutazione visiva dei segni e sintomi,
  • eventuali approfondimenti diagnostici.

In alcuni pazienti purtroppo è possibile che il disturbo non venga identificato fino alla comparsa dei sintomi di embolia polmonare.

L’esame più comune richiesto quando esiste il sospetto di trombosi è l’ecografia, in cui uno specifico strumento sfrutta le onde sonore per creare un’immagine del flusso sanguigno attraverso le arterie e le vene ed evidenziare così eventuali interruzioni causate da trombi. A volte possono essere effettuate diverse ecografie in serie, in giorni diversi, per capire se il trombo sta crescendo o per accertarsi che non se ne stiano formando di nuovi.

Tra gli esami del sangue più utili ricordiamo il dosaggio del D-dimero, un test in grado di segnalare la possibilità che siano presenti in circolo piccoli frammenti di coaguli; maggiore è il numero di frammenti trovati, più è probabile che si sia formato un trombo a ostruzione di una vena. Purtroppo l’affidabilità non è assoluta, in quanto si possono avere falsi positivi in caso di interventi chirurgici, gravidanza, …

Raramente può essere richiesta una venografia nel caso di risultati dubbi da ecografia ed esami del sangue; in questo esame un colorante (mezzo di contrasto) viene iniettato in una delle vene più grandi dell’organismo, di solito nel piede o nella caviglia, dopodichè attraverso una procedura radiografica è possibile creare un’immagine delle vene delle gambe e dei piedi, per scoprire se sono presenti dei trombi.

In casi particolari può essere prescritta una TAC ed eventuali ulteriori esami del sangue per capire la causa del trombo e prevenire recidive.

Cura e terapia

Gli scopi della terapia anti-trombotica sono:

  • interrompere la crescita del trombo,
  • impedire al trombo di frammentarsi e spostarsi causando un’embolia polmonare,
  • prevenire le ricadute.

Farmaci anticoagulanti

I medicinali anticoagulanti hanno come funzione principale quella di ridurre la facilità di formazione dei coaguli (per impedire che se ne formino di nuovi) e prevenire l’aumento di dimensioni del trombo responsabile della trombosi in corso. Non permettono invece la dissoluzione del coagulo, che avverrà fisiologicamente con il tempo.

  • L’eparina viene in genere somministrata attraverso iniezioni sottocutanee (nella pancia, per esempio) o direttamente in vena. L’azione farmacologica è pressoché immediata.
  • Il warfarin (nome commerciale Coumadin®) viene invece assunto per bocca sotto forma di compresse e richiede qualche giorno per essere dosato correttamente e dare quindi il via al suo effetto sull’organismo. È necessario aumentare gradualmente il dosaggio fino a trovare il giusto compromesso tra prevenzione della coagulazione e rischio di emorragie e possono essere necessari nel tempo aggiustamenti della dose, guidati da periodici esami del sangue.
  • Sono da qualche anno in commercio i cosiddetti nuovi anticoagulanti che, a differenza di Coumadin, non richiedono continui esami del sangue perchè dotati di un meccanismo di azione che permette di dosare il farmaco con maggior semplicità, senza correre il rischio di gravi emorragie. Si tratta di rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) e dabigatran (Pradaxa®).

La durata della terapia viene valutata in base alle cause della trombosi e ai fattori di rischio associati al paziente.

Tipicamente verrà in primo luogo somministrata un’iniezione o una flebo di eparina per alcuni giorni, dopodichè la terapia potrà continuare con un altro anticoagulante, questa volta sotto forma di compresse.

In caso di trombosi venosa profonda grave, o quando gli anticoagulanti non siano sufficientemente efficaci, si potrà ricorrere ai farmaci fibrinolitici, farmaci in grado di dissolvere i trombi presenti, ma al rischio di gravi emorragie (vengono per questo motivo usati soltanto in situazioni di vita o di morte).

Se per qualsiasi motivo il paziente non può assumere i farmaci descritti, si può ricorrere al filtro cavale, un dispositivo inserito nell’addome all’interno della vena cava e in grado di filtrare fisicamente i trombi in circolo.

Trattamento casalingo

In alcuni casi, ma sempre e solo a giudizio del medico, può essere praticabile un approccio conservativo della trombosi, a patto che non sussistano condizioni o fattori di rischio che la rendano una scelta controindicata.

In aggiunta alla terapia anticoagulante viene spesso consigliato di utilizzare calze a compressione graduata, il cui utilizzo deve iniziare il più precocemente possibile dopo la terapia anticoagulante. L’obiettivo è quello di prevenire la comparsa di dolore e gonfiore, riducendo così anche il rischio di ulcere e in generale di sindrome post-trombotica.

L’NHS inglese suggerisce un utilizzo quotidiano per almeno due anni, in quanto la sindrome può comparire anche mesi dopo l’episodio di trombosi. La prescrizione deve essere fatta dal medico e, sempre con lui/lei, si può in genere valutare di toglierle durante la notte.

Di norma viene poi consigliato di praticare un moderato esercizio fisico (tipicamente passeggiate) a seguito della prescrizione delle calze.

Così come indossare calze a compressione graduata, altrettanto importante è sollevare la gamba quando ci si riposa, in modo da favorire con la forza di gravità il ritorno venoso al cuore. L’obiettivo è portare il piede a un’altezza superiore al fianco, per esempio ponendo un cuscino sotto la caviglia.

Più in generale è poi consigliabile modificare e migliorare lo stile di vita, per esempio perdendo peso se necessario, smettendo di fumare e verificando periodicamente la pressione sanguigna.

Prevenzione

Prevenire la trombosi venosa profonda è molto più facile che curarla dopo che ci si è ammalati.

Stile di vita

Un corretto stile di vita è il primo e spesso più incisivo passo per prevenire l’insorgenza di episodi di trombosi:

Ospedale

Prima di recarsi in ospedale per un’operazione programmata:

  • Valutare con il medico di interrompere eventuale pillola contraccettiva o terapia ormonale sostitutiva.
  • Valutare con il medico come comportarsi in caso di assunzione di antiaggreganti e/o anticoagulanti.
  • Quando possibile preferire l’anestesia locale.

Durante la permanenza in ospedale:

  • Bere regolarmente e abbondantemente.
  • Muoversi il più possibile, compatibilmente con lo stato di salute.
  • Valutare l’assunzione di anticoagulanti con gli specialisti.
  • Valutare il ricorso a calze a compressione graduata con gli specialisti.

A seguito della dimissione:

  • Attenersi scrupolosamente alle indicazioni ricevute in merito a farmaci, calze e stile di vita.

Viaggi

  1. Mantenersi idratati, bevendo frequentemente.
  2. Evitare il consumo di alcool, causa di disidratazione.
  3. Evitare quando possibile l’uso di sonniferi, che aumentano il rischio di immobilità protratta.
  4. Praticare periodici movimenti con le gambe, per esempio di allungamento e contrazione.
  5. Quando possibile camminare per riattivare la circolazione.
  6. Utilizzare calze elastiche a compressione graduata.

Fare il punto con il medico in caso di previsione di viaggi lunghi e precedenti episodi di trombosi.

Fonti principali:

Articoli correlati
Domande e risposte
  1. Anonimo

    Da qualche giorno ho delle fitte alla gamba destra, durano qualche minuto e poi passano. Nessun segno di rossore, calore, etc.

    Potrebbe essere trombosi?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      In genere il dolore causato da un episodio di trombosi non è di tipo trafittivo, ma raccomando comunque di verificare appena possibile con il suo medico curante.

  2. Anonimo

    Perdere peso velocemente può esporre al rischio di trombosi?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      Non che io sappia, ma una perdita troppo rapida può comunque causare altri problemi di salute (come la formazione di calcoli biliari).