Strabismo di Venere in bambini e adulti: cause e intervento

a cura di Dr.ssa Tiziana Bruno -Ultimo Aggiornamento: 6 febbraio 2019

Introduzione

Lo strabismo, volgarmente noto come “occhi storti”, è un difetto abbastanza comune caratterizzato da una mancanza di allineamento tra i due assi visivi degli occhi. Clinicamente uno dei due occhi appare deviato rispetto all’altro, che mantiene invece la posizione corretta; meno frequentemente entrambi gli occhi appaiono orientati in direzioni diverse.

Lo strabismo può interessare sia i bambini che gli adulti:

  • Nei bambini si manifesta in circa il 2% dei casi e solitamente compare precocemente (prima dei 5 anni d’età), in genere per ereditarietà o per presenza di disturbi rifrattivi della vista non corretti. Fino ai 6 mesi di vita lo strabismo è normale, dopodiché in caso di persistenza diventa necessario rivolgersi ad un medico per una corretta diagnosi e correzione; anche se il piccolo paziente non lamenta disturbi visivi, l’occhio strabico può a lungo andare diventare “pigro”.
  • Negli adulti e negli anziani questo difetto generalmente è legato ad uno strabismo latente scompensato, oppure ad una paralisi di un muscolo oculomotore conseguente ad infiammazione, trauma o lesione nervosa. Il paziente manifesta diplopia, ossia vede doppio.

Venere, dea della bellezza e dell’amore nel mondo antico, pare avesse un piccolo difetto di allineamento degli occhi, da cui l’espressione popolare di strabismo di Venere.

Particolare del viso della Venere di Botticelli

Di Sandro Botticelli – Adjusted levels from File:Sandro Botticelli – La nascita di Venere – Google Art Project.jpg, originally from Google Art Project. Compression Photoshop level 9., Pubblico dominio, Collegamento

Sistema Visivo

Spesso si crede che il problema dello strabismo sia solo estetico: in realtà non è così! I genitori ad esempio si rivolgono al medico pensando che l’occhio storto del figlio sia brutto da vedersi ed ignorano un punto cruciale:

un occhio storto è un occhio che non vede bene.

La nostra vista dipende da un buon allineamento dei bulbi oculari e dal buon funzionamento di due sistemi visivi che interagiscono tra di loro: il sistema motorio ed il sistema sensoriale.

I nostri occhi si muovono in tutte le direzioni grazie alla presenza di 6 muscoli presenti in ciascun occhio:

  • 4 muscoli retti,
  • 2 muscoli obliqui,

che ci consentono di alzare lo sguardo

  • in alto (muscolo retto superiore),
  • in basso (muscolo retto inferiore),
  • lateralmente (muscoli retti interno ed esterno)
  • ed obliquamente (muscoli obliqui superiore ed inferiore).

Quando osserviamo un oggetto, gli occhi si muovono insieme verso la direzione in cui è posto l’oggetto stesso. I muscoli di un occhio lavorano come antagonisti dei muscoli dell’occhio controlaterale: se ad esempio rivolgiamo lo sguardo verso sinistra, si muovono insieme il muscolo retto esterno dell’occhio di sinistra ed il muscolo retto interno dell’occhio di destra.

Senza il sistema sensoriale, tuttavia, la corretta posizione degli occhi non può essere garantita così come la messa a fuoco dell’immagine che avviene in una parte dell’occhio chiamata fovea retinica. È grazie infatti ad un meccanismo complesso che coinvolge:

  • retina e fovea retinica,
  • nervi ottici,
  • chiasma ottico,
  • radiazioni ottiche,
  • vie nervose visive e
  • lobo occipitale del cervello

che ciò che osserviamo nell’ambiente che ci circonda, da stimolo luminoso diventa impulso elettrico e si trasforma infine in immagine.

Potremmo allora chiederci com’è possibile che, pur osservando un oggetto con due occhi, questa informazione arrivi al cervello come un’immagine unica, e non ad esempio due immagini. La capacità di vedere con due occhi una sola immagine è detta visione binoculare e si spiega nel modo seguente: se i nostri occhi sono dritti, entrambi osservano (o meglio fissano) un oggetto nello stesso punto, detto “punto di fissazione” (o per essere più tecnici gli assi visivi, ossia le linee immaginarie che uniscono la fovea retinica di ciascun occhio con l’oggetto che stiamo osservando, convergono all’incirca nello stesso punto dell’oggetto). La visione binoculare singola viene mantenuta in qualsiasi posizione di sguardo.

Ciascun occhio quindi, quando osserva, è stimolato in punti retinici corrispondenti e questo consente al cervello di fondere in un’unica immagine le due immagini provenienti da ciascun occhio (fusione). In realtà i punti retinici dove va a cadere l’immagine che stiamo osservando non è esattamente corrispondente nei due occhi ma, c’è un piccolo grado di discrepanza ed è grazie a questa piccola discrepanza che possiamo non solo vedere un oggetto ma, vederlo in tridimensione (stereopsi).

Grazie a quanto detto, chi ha gli occhi dritti può osservare un oggetto e vederne correttamente forma, posizione, colore e profondità.

Cause

Lo strabismo può essere dovuto a varie cause, in rapporto anche dall’età della persona in cui compare.

Negli adulti cause di strabismo sono:

Nel bambino cause di strabismo sono:

  • disturbi rifrattivi della vista (miopia, ipermetropia, astigmatismo),
  • ambliopia,
  • sindrome di Down,

più raramente:

Classificazione

Posto che:

  • la convergenza è la capacità degli occhi di fissare un oggetto nel medesimo punto, ossia portare gli assi visivi di ciascun occhio nello stesso “punto di fissazione” nello spazio;
  • l’accomodazione è la capacità della “messa a fuoco” degli occhi che avviene grazie alla contrazione del muscolo ciliare (stimolato dal sistema nervoso parasimpatico) che fa aumentare o diminuire, a seconda della distanza dell’oggetto osservato, il cristallino (la lente biconcava che proietta le immagini visive sulla retina);

lo strabismo può essere classificato in base ad alcune caratteristiche come:

  • frequenza:
    • intermittente se compare occasionalmente in base alla posizione di sguardo,
    • costante, cioè sempre presente indipendentemente da dove volge lo sguardo;
  • età di insorgenza:
    • congenito, se presente alla nascita o se si sviluppa precocemente,
    • acquisito, se compare in età adulta o negli anziani;
  • sede d’insorgenza:
    • monolaterale se interessa un solo occhio,
    • bilaterale se interessa entrambi gli occhi;
  • meccanismo patogenetico:
    • concomitante, più frequente nei bambini: i muscoli oculari sono funzionanti, ma la normale visione binoculare è alterata a causa di un deficit di equilibrio tra sistema sensoriale e muscolare. Il cervello può mantenere comunque la sua capacità di fusione e l’occhio deviare solo in determinate condizioni (strabismo latente). Se la capacità di fusione del cervello viene interrotta invece, l’occhio risulterà sempre deviato ovunque si guardi (strabismo manifesto).
      Esistono 3 tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.

      • Nello strabismo accomodativo c’è un’alterazione del rapporto di convergenza/accomodazione degli occhi, in genere a causa di disturbi rifrattivi della vista non corretti (come l’ipermetropia) a favore della accomodazione.
      • Nello strabismo tonico l’alterazione del rapporto di convergenza/accomodazione è a favore della convergenza.
      • Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa che quella tonica.
    • inconcomitante (detto anche paralitico), comune negli adulti e negli anziani: a causa di una paresi di un muscolo oculare per varie cause si manifesta una deviazione dell’occhio in base alla posizione di sguardo, ossia in rapporto a quale movimento dell’occhio non è più consentito perché il muscolo che consentiva quella motilità, ora è paralizzato.
  • direzione della deviazione dell’occhio:
    • convergente (o esotropia) se l’occhio è deviato verso l’interno, in direzione del naso
    • divergente (o exotropia) se l’occhio è deviato verso l’esterno, in direzione delle tempie
    • verticale, più raro, se l’occhio è deviato verso l’alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia).

Sintomi

Lo strabismo infantile compare generalmente prima dei 5 anni di età.

Nelle forme di strabismo manifesto, sono i genitori solitamente a notare per primi che il loro bimbo presenta una deviazione di allineamento di un occhio rispetto all’altro. Nelle forme più lievi di strabismo il difetto potrebbe essere rilevato dall’oculista durante una visita di controllo. Nei bambini molto piccoli lo strabismo può essere rilevato quando, muovendogli davanti un oggetto, ci si accorge che non riesce a seguirlo con entrambi gli occhi.

I bambini generalmente non lamentano disturbi della vista, grazie ai meccanismi compensatori del cervello (soppressione dell’immagine trasmessa dall’occhio deviato). In alcuni casi il bambino può tuttavia sviluppare alcuni sintomi dovuti ad un eccessivo uso dell’occhio sano rispetto a quello strabico, come:

  • frequenti mal di testa,
  • fastidio alla luce (fotofobia),
  • abitudine a strizzare gli occhi o piegare la testa di lato quando legge od osserva qualcosa,
  • sensazione di occhi stanchi,
  • bruciore agli occhi.

Negli adulti lo strabismo è causa di

  • diplopia (visione doppia),
  • immagini annebbiate o contrapposte,
  • perdita della profondità degli oggetti osservati,
  • difficoltà nella lettura,
  • fatica agli occhi,
  • vertigini,
  • difficoltà di orientamento.

In rarissimi casi possono manifestarsi cambiamenti repentini di comportamento non giustificabili in altro modo, oppure frequenti e violenti mal di testa, che vanno sempre riferiti al medico per escludere cause gravi di strabismo (specie nelle forme di recente insorgenza).

Effetti dello strabismo sulla capacità visiva

Se gli occhi non sono allineati, l’occhio deviato trasmette al cervello un’immagine differente rispetto a quella dell’altro occhio, perché i punti retinici stimolati in entrambe le fovee retiniche dei due occhi (quello sano e quello strabico) non sono più corrispondenti.

In questo caso il cervello non procede con la normale fusione delle due immagini visive e la persona strabica vedrà doppio (diplopia). Ciò è vero negli adulti e negli anziani.

Nei bambini, di contro, il cervello non essendo ancora abituato ad utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi può spontaneamente sopprimere l’immagine trasmessa dall’occhio strabico e questa è la ragione per cui la diplopia non compare: se tuttavia questa soppressione viene trascurata per lungo tempo, l’occhio deviato (più debole e sotto-utilizzato) non sviluppa o perde l’acuità visiva fino a generare un’ambliopia che può diventare irreversibile, il cosiddetto “occhio pigro”.

Diagnosi

Il medico che valuta la presenza o meno di strabismo è l’oculista.

La visita medica inizia con la raccolta (anamnesi) della storia clinica del paziente, e comprende:

  • data di comparsa e frequenza della deviazione oculare,
  • presenza o assenza di diplopia (visione doppia),
  • presenza di ambliopia,
  • annotazione di eventuali patologie prenatali, perinatali e post-natali,
  • familiarità per strabismo (ci sono stati altri casi di strabismo in famiglia?),
  • eventuali interventi chirurgici sui muscoli extra-oculari. Se si, per quale motivo?,
  • presenza di malattie genetiche,
  • presenza di altre patologie.

Nei bambini lo strabismo può associarsi ad una o più delle seguenti condizioni, che il medico deve valutare al momento della diagnosi:

  • nascita prematura,
  • basso peso alla nascita,
  • sindrome di Down,
  • ritardi di sviluppo,
  • sindromi cranio-facciali,
  • sindrome alcoolica fetale,
  • malattia oculare unilaterale,
  • paralisi cerebrale.

A questo punto si passa alla vera e propria visita oculistica, in cui lo specialista osserva innanzitutto eventuali malformazioni e/o posture anomale della testa. Quindi esamina gli occhi, valutando in particolare:

  • se il paziente vede bene,
  • l’allineamento degli assi visivi,
  • la motilità degli occhi e la funzionalità dei muscoli oculari,
  • l’eventuale presenza di nistagmo,
  • lo stato sensoriale,
  • eventuali difetti refrattivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo),
  • il fondo dell’occhio (retina e nervo ottico).

Fra i test visivi che il medico utilizza per diagnosticare uno strabismo, ricordiamo:

  • Cover test: si copre alternativamente un occhio e si osserva il comportamento dell’occhio coperto nel momento in cui la copertura è rimossa.
  • Test della motilità oculare: si esegue facendo fissare al paziente un punto luminoso (o il dito indice) che viene mosso in tutte le direzioni di sguardo (in alto, in basso, laterale destra e sinistra, obliquamente, vicino e lontano).
  • Test della stereopsi: il paziente deve riconoscere alcune figure in rilievo, osservando delle tavole.
  • Test di Worth: usa quattro mire colorate ( rotonda e bianca in basso, a forma di rombo e rossa in alto, due mire orizzontali a forma di croce di colore verde). In presenza di strabismo, in base alle lucine che vede il paziente, è possibile stabilire quale anomalia sensoriale c’è.

Cura

La cura dello strabismo ha l’obiettivo di:

  • correggere il difetto che ha causato lo strabismo (ove possibile),
  • far vedere bene con entrambi gli occhi,
  • ripristinare il normale allineamento degli bulbi oculari.

Nei bambini lo strabismo dovrebbe essere trattato il più precocemente possibile per evitare che l’ambliopia diventi permanente; la terapia prevede la copertura dell’occhio sano del paziente al fine di incoraggiare l’occhio pigro a lavorare di più, in tal modo si spera di migliorare la vista e quindi l’allineamento degli occhi.

Lenti correttive sono prescritte nei casi di strabismo dovuto ad un difetto di rifrazione o di strabismo paralitico. In tal modo si può ottenere una correzione completa o parziale dello strabismo.

Alcuni esercizi oculari possono essere consigliati per migliorare la funzionalità dei muscoli dell’occhio e stimolare il cervello e gli occhi a lavorare insieme.

In presenza di malattie sistemiche (come diabete mellito) quali possibili cause di strabismo, è necessario un’adeguata terapia medica di quest’ultime. In questi casi può verificarsi una risoluzione spontanea dello strabismo in meno di un anno.

Intervento chirurgico

Un trattamento chirurgico è indicato raramente, in genere limitatamente ai casi di strabismo con deviazione oculare costantemente presente e/o se le altre cure non hanno avuto un risultato incoraggiante.

Il chirurgo può intervenire con varie tecniche, ad esempio andando ad indebolire i muscoli oculomotori che funzionano troppo o rinforzando quelli che funzionano poco. In genere i risultati sono buoni.

I bambini non andrebbero mai operati prima dei 2-3 anni di vita.

Attualmente uno degli interventi più praticati per lo strabismo è una chirurgia mininvasiva detta MISS, Minimally Invasive Strabismus Surgery: il chirurgo crea una piccola apertura nella congiuntiva dell’occhio e compie una plicatura, ossia un accorciamento del muscolo oculare coinvolto, ripiegandolo su se stesso. In tal modo si modifica la forza con cui i muscoli muovono i bulbi oculari e si allineano gli assi visivi. Questa tecnica chirurgica consente di minimizzare i più comuni disturbi post-intervento quali, occhi arrossati, gonfi e dolenti, accorciando i tempi di recupero che con una chirurgia tradizionale sono di circa 1-2 settimane.

Prima di effettuare il trattamento chirurgico il paziente (o i genitori del piccolo paziente) devono essere informati circa i possibili effetti collaterali e complicanze legate alla terapia chirurgica, quali:

  • dolore,
  • arrossamento degli occhi,
  • gonfiore palpebrale,
  • diplopia,
  • diminuzione della visione,
  • infezione,
  • emorragia oculare,
  • abrasione corneale,
  • distacco della retina,
  • complicanze anestesiologiche.

Fonti e bibliografia

  • Manuale di Oftalmologia – L.Liuzzi-F.Bartoli

Articoli correlati