Sindrome nefrosica: cause, sintomi e cura

a cura di Dr. Ruggiero Dimonte -Ultimo Aggiornamento: 4 giugno 2019

Introduzione

La sindrome nefrosica è una condizione clinica caratterizzata principalmente da quattro sintomi:

  • edema (cioè gonfiore, soprattutto a livello del viso, palpebre, caviglie, piedi e mani),
  • proteinuria (presenza di proteine nelle urine),
  • ipoalbuminemia (diminuzione dei livelli di albumina nel sangue),
  • ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue).

Questa sindrome può colpire sia gli adulti che i bambini e viene classificata in:

  • forma primaria, nel caso di patologie che colpiscono primariamente il rene,
  • forma secondaria, quando una patologia sistemica provoca anche un danno a livello renale.

Nella forma primaria le cause più frequenti di sindrome nefrosica sono essenzialmente le glomerulonefriti.

Nella forma secondaria tra le cause principali troviamo:

Clinicamente la sindrome nefrosica si caratterizza per la presenza di sintomi come:

  • edemi in varie parti del corpo,
  • malessere generalizzato e astenia,
  • ipercoagulabilità (con aumentato rischio di formazione di trombi a livello dei vasi sanguigni),
  • anemia (riduzione dei globuli rossi e dell’emoglobina nel sangue),
  • aumentato rischio di contrarre infezioni.

La diagnosi può essere formulata sulla base dei sintomi e degli esami del sangue, ma richiede la conferma attraverso una biopsia renale con referto istologico.

La terapia è basata sull’utilizzo di farmaci a scopo sintomatico (ovvero utili nel ridurre i sintomi); un trattamento specifico è richiesto per rimuovere la causa sottostante responsabile della sindrome nefrosica.

La prognosi varia in base alla causa della sindrome:

  • nei bambini è piuttosto buona con guarigione completa nella maggior parte dei casi;
  • negli adulti la prognosi peggiora in caso di malattie croniche o tumori, con la possibilità di una sindrome nefrosica permanente che può evolvere sino ad un quadro insufficienza renale cronica.

Sindrome nefritica e nefrosica, che differenza c’è?

La sindrome nefrosica è una patologia propria del rene, mentre la sindrome nefritica è un insieme di segni e sintomi conseguenti all’infiammazione dei glomeruli del rene (glomerulonefrite).

La principale differenza a livello pratica consiste nella diversa concentrazione delle proteine nelle urine, che nell’individuo sano sono praticamente assenti:

  • sindrome nefrosica: grave proteinuria,
  • sindrome nefritica: lieve proteinuria.

Sono inoltre differenti le cause che portano allo sviluppo delle sue condizioni.

Classificazione

La sindrome nefrosica si presenta negli adulti con incidenza sovrapponibile in entrambi i sessi. La causa più frequente è la glomerulonefrite membranosa, nel 30% dei casi ci si trova invece di fronte una forma secondaria a patologie come

  • diabete,
  • lupus,
  • patologia tumorale.

Nei bambini la causa più frequente è la glomerulonefrite a lesioni a minime o glomerulonefrite focale, riscontrate in oltre il 90% dei casi.

Forma primaria

La sindrome è dovuta ad un danno primitivamente renale. Le cause più frequenti sono le glomerulonefriti, processi infiammatori che colpiscono i glomeruli e altre strutture del rene. Le glomerulonefriti che più frequentemente si associano ad un quadro di sindrome nefrosica sono:

  • glomerulonefrite a lesioni minime,
  • glomerulonefrite focale o segmentaria,
  • glomerulonefrite membranosa e membrano-proliferativa.

Forma secondaria

Sono svariate patologie e le condizioni che coinvolgono il rene solo secondariamente, tra cui:

  • diabete mellito,
  • patologie autoimmuni
  • tumori solidi o ematologici,
  • gravidanza (pre-eclampsia),
  • infezioni, di natura:
    • batterica (stafilococco o streptococco nella maggioranza dei casi),
    • virale (epatite B e C, HIV),
    • protozoaria (malaria),
    • elmintica (filariosi),
  • nefropatie congenite,
  • sostanze tossiche:
    • alcool,
    • eroina,
    • farmaci,
    • tossine animali e vegetali,
    • altre sostanze chimiche.

Patogenesi

Nella sindrome nefrosica si registra un’alterazione nella struttura o nella funzione della barriera presente a livello glomerulare. Questa barriera normalmente funge da filtro per le diverse sostanze che dal sangue devono attraversare il rene per essere espulse con le urine, ma in seguito alla sua alterazione la funzionalità viene meno e il paziente va incontro alla perdita di notevoli quantità di proteine e di altre preziose sostanze.

Nel giro di poco tempo questa perdita diviene tale da portare allo sviluppo di tutti i sintomi caratteristici della sindrome nefrosica.

  • Nello specifico la perdita dell’albumina diminuisce la pressione colloido-osmotica del sangue, cui consegue la formazione di edemi per fuoriuscita di liquidi nel “terzo spazio”.
  • Vengono persi alcuni fattori proteici importanti per la regolazione del metabolismo lipidico: questo conduce all’ipercolesterolemia (colesterolo) e all’aumento dei lipidi con aumentato rischio cardiovascolare (infarto cardiaco, ictus cerebrale).
  • La perdita dell’antitrombina III e di altri fattori che regolano la coagulazione, portano ad uno stato di ipercoagulabilità del sangue, con aumento del rischio di trombosi vascolare (sia venosa che arteriosa).
  • La perdita di un fattore legante la vitamina D, porta alla riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio, con possibile ipocalcemia; la stessa ipocalcemia è secondaria anche a perdite di calcio a livello renale.
  • Infine la perdita di anticorpi e fattori del complemento aumenta la suscettibilità alle infezioni.

Sintomi

Il sintomo cardine della sindrome nefrosica è l’edema, ovvero l’accumulo di liquido nello spazio interstiziale dei tessuti che si manifesta con il tipico gonfiore e tumefazione.

L’edema si forma inizialmente a livello del volto e intorno agli occhi (edema periorbitario). Da qui si estende in altre zone come la caviglia: qui è possibile verificarne la presenza con il “segno della fovea” (il medico effettua una digito-pressione a questo livello: in caso di edema si forma una piccola fossetta transitoria).

Fotografia di un edema alla caviglia

iStock.com/bbbrrn

L’edema col tempo interessa anche il dorso dei piedi, le mani e la regione pre-sacrale. Infine può coinvolgere le cavità interne come quella addominale (si parla in tal caso di ascite), e lo spazio pleurico e pericardico con formazione di versamento pleurico e pericardico. Nelle fasi tardive si arriva ad un’estensione dell’edema a tutto il corpo con quadro di anasarca, ovvero un quadro di edema generalizzato molto grave .

Oltre all’edema la sindrome nefrosica si presenta con i seguenti sintomi:

  • urine schiumose (per la presenza di grosse quantità di proteine),
  • malessere generalizzato e astenia,
  • dimagrimento e denutrizione da discrasia proteica,
  • ipercoagulabilità,
  • anemia,
  • aumentato rischio di contrarre infezioni,
  • ematuria (emissione di sangue con le urine) che può essere
    • microscopica (non visibile ad occhio nudo)
    • o macroscopica,
  • ipocalcemia da carenza di vitamina D,
  • iperparatiroidismo secondario al quadro di ipocalcemia,
  • dolori addominali diffusi.

Diagnosi

La diagnosi è basata essenzialmente su

  • esame obiettivo,
  • esami del sangue,
  • esami delle urine
  • ed eventualmente biopsia renale.

Esame obiettivo

L’edema è riscontrabile con un accurato esame obiettivo.

Nelle prime fasi compare solo al mattino e alla sera e può variare in base alle diverse posizioni assunte dal paziente; tipico è nelle fasi iniziali il riscontro, da parte del paziente, della forma dell’elastico del calzino sulla gamba, che causa una compressione sull’arto inferiore edematoso.

Esami del sangue e delle urine

Agli esami ematochimici si riscontra:

  • ipoproteinemia con ipoalbuminemia (riduzione delle proteine totali e dell’albumina),
  • aumento del colesterolo totale e dei trigliceridi,
  • ipocalcemia (riduzione del calcio nel sangue),
  • aumento dei livelli di sodio e riduzione del potassio,
  • perdita di proteine nelle urine oltre i 3 grammi al giorno; questo dato aiuta a distinguere la sindrome nefrosica dalla sindrome nefritica, dove invece la proteinuria non supera i 3 grammi al giorno.

L’elettroforesi delle proteine mostra

  • l’aumento delle α-globuline,
  • riduzione delle γ-globuline,
  • riduzione dell’albumina.

Nei bambini con sindrome nefrosica può essere utile una consulenza genetica con ricerca di mutazioni a carico dei geni NPHS1 – NPHS2, i quali se mutati alterano la struttura e la funzione dei glomeruli renali, portano ad un rischio molto elevato di patologia renale.

Biopsia renale

Per la diagnosi delle forme primarie di sindrome nefrosica dovute a quadri di glomerulonefriti, o a nefropatie congenite può essere determinante il ricorso alla biopsia.

I bambini possono essere sottoposti a biopsia a partire dagli 8 anni, soprattutto se la patologia ha mostrato una resistenza al trattamento con corticosteroidi (cortisone).

Diagnosi differenziale

La sindrome nefrosica entra in diagnosi differenziale con molte patologie che ne condividono i sintomi principali:

  • sindrome nefritica,
  • nefropatia diabetica,
  • nefropatia associata ad HIV,
  • nefropatia da radioterapia,
  • glomerulonefriti croniche.

Cura

Il trattamento dei sintomi prevede l’utilizzo di diversi farmaci:

  • diuretici dell’ansa (furosemide – Lasix®),
  • diuretici tiazidici e risparmiatori di potassio,
  • ACE-inibitori, che riducono la proteinuria e il colesterolo,
  • anti-aggreganti (come l’acido acetilsalicilico) e anticoagulanti (come l’eparina) per ridurre il rischio trombotico da ipercoagulabilità),
  • farmaci ipolipidemizzanti come le statine (atorvastatina, simvastatina).

Tra gli accorgimenti da associare alla terapia ricordiamo l’importanza di:

  • dieta povera di grassi,
  • restrizione idrica (cercare di bere pochissima acqua),
  • restrizione dietetica di Na+ (evitare cibi salati),
  • attività fisica moderata (utile per ridurre il rischio cardiovascolare)

Per il trattamento eziologico della patologia si utilizzano farmaci specifici. Molto spesso alla base si trovano patologie auto-immuni che richiedono un trattamento con farmaci cortisonici ed e immuno-soppressori (come la ciclofosfamide).

La prognosi è legata alla causa della sindrome e alla risposta terapeutica del paziente. Nei bambini si hanno molto spesso forme solo temporanee di sindrome nefrosica con guarigione completa. Negli adulti la prognosi peggiora in base alla gravità della causa sottostante, e nel caso compaiano complicanze come una trombosi, edema generalizzato, insufficienza renale.

Fonti e bibliografia

  • “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
  • MedScape

In caso di nefropatia congenita nei bambini può essere utile visitare il sito del National Congenital Anomaly and Rare Diseases

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