Sindrome di Goodpasture: cause, sintomi e cura

Ultima modifica 21.10.2019

Introduzione

Gli anticorpi sono proteine che rivestono un ruolo fondamentale all’interno del nostro sistema immunitario, ossia l’insieme di cellule e meccanismi che ci proteggono dalle aggressioni esterne (virus, batteri, …).

Ogni anticorpo può legarsi ad un unico e specifico bersaglio (per esempio il virus della varicella oppure quello del raffreddore), con lo scopo di fermarlo; alcuni anticorpi lo distruggono direttamente, mentre altri agiscono come una sorta di bandierina per indicare ad altre cellule la presenza di un’entità da attaccare.

In alcune situazioni, e per ragioni ancora non del tutto chiare, gli anticorpi possono sbagliarsi ed attaccare cellule dell’organismo stesso, scambiandole per minacce esterne: si parla in questi casi di malattia autoimmune.

La sindrome di Goodpasture è una rara malattia autoimmune causata dalla produzione di autoanticorpi diretti contro la catena del collagene IV della membrana basale

  • degli alveoli polmonari
  • e dei glomeruli renali.

Conseguentemente le manifestazioni cliniche saranno a carico

  • dei polmoni con emorragia alveolare
  • e dei reni, in forma di glomerulonefrite (infiammazione dei glomeruli renali).
Meccanismo e segni della glomerulonefrite

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I sintomi possono includere

Alla base della sindrome di Goodpasture troviamo la presenza di fattori ambientali (fumo, infezioni, alcuni farmaci) che innescano la malattia in soggetti che presentano una predisposizione genetica, in particolare un’associazione con un tipo specifico di antigene leucocitario umano (HLA).

La diagnosi è confermata dalla presenza di anticorpi anti-GBM nel sangue o a livello renale mediante biopsia.

Il trattamento di scelta è la plasmaferesi (separazione della componente liquida da quella corpuscolata del sangue) in associazione alla terapia farmacologica, in particolare con l’utilizzo di prednisone (un cortisonico) e ciclofosfamide.

In passato la sindrome di Goodpasture era generalmente fatale, mentre ad oggi la terapia aggressiva con plasmaferesi, corticosteroidi e agenti immunosoppressori ha migliorato notevolmente la prognosi. Con questo approccio il tasso di sopravvivenza a 5 anni supera l’80% e meno del 30% dei pazienti richiede un trattamento dialitico a lungo termine.

Ci sono però alcuni pazienti che sono maggiormente a rischio, ossia coloro che presentano

  • livelli di creatinina nel sangue superiori a 4 mg/dL,
  • oliguria (escrezione urinaria inferiore a 500 ml/24ore)
  • e oltre il 50% di semilune riscontrate con la biopsia renale.

Solitamente questi pazienti progrediscono verso l’insufficienza renale allo stadio terminale e di conseguenza necessitano di dialisi.

Cause

La sindrome di Goodpasture è una condizione caratterizzata dalla produzione di anticorpi che attaccano e danneggiano il rivestimento dei polmoni e dei reni; Ernest Goodpasture descrisse per la prima volta la sindrome durante la pandemia di influenza del 1919, quando riferì di un paziente morto per sanguinamento nei polmoni ed insufficienza renale.

Viene diagnosticata tipicamente in pazienti di età compresa tra 20 e 30 anni, oppure dopo i 60 anni; non è contagiosa ed più comune negli uomini e nei caucasici; può associarsi ad altre malattie come il lupus eritematoso o la granulomatosi di Wegener.

Le cause esatte alla base dell’insorgenza della malattia sono sconosciute, ma si ritiene che possa essere il risultato dell’azione di fattori ambientali (fumo di sigaretta, idrocarburi inalatori infezioni virali, …) su pazienti che presentino una predisposizione genetica che coinvolge il sistema di istocompatibilità (HLA); quest’ultimo è fondamentale nel sistema immunitario umano perché ha la capacità di differenziare il “self” e il “non self”, è in grado, quindi, di riconoscere eventuali sostanze estranee al nostro organismo.

In particolare il gene HLA-DR15 è stato riscontrato in quasi il 90% dei pazienti con sindrome di Goodpasture, ma è stato rilevato inoltre che:

  • i pazienti che presentano HLA-B8 e HLA-DR2 tendono ad avere una prognosi peggiore
  • mentre, viceversa, gli antigeni HLA-DR7 e HLA-DR1 conferiscono una certa protezione contro lo sviluppo della malattia.

Essendo una malattia autoimmune, quello che si verifica è la produzione da parte dello stesso organismo di anticorpi diretti contro i propri tessuti; in questo caso il bersaglio è la catena alfa 3 del collagene IV, presente nei polmoni a livello alveolare e nei glomeruli renali (le unità filtranti del rene).

Sintomi

Le manifestazioni cliniche della sindrome di Goodpasture sono il risultato dell’azione di attacco degli autoanticorpi contro le unità funzionali di polmoni e reni, quindi sintomi possono essere variabili.

I sintomi polmonari generalmente sono i primi a manifestarsi e prevedono: i sintomi renali e di solito includono: tosse con sangue, dolore toracico (in meno del 50% dei casi in generale), tosse e respiro corto.

  • emottisi (sanguinamento nasale), che si verifica prima della malattia renale in circa 2/3 dei pazienti,
  • dolore al petto,
  • tosse,
  • dispnea (difficoltà respiratorie),
  • epatomegalia (fegato ingrossato).

La condizione può causare emorragie potenzialmente fatali a livello polmonare, ma tendenzialmente non si verificano danni a lungo termine in questo distretto; il danno renale, al contrario, può condurre ad insufficienza renale cronica, una condizione caratterizzata da un danno progressivo ed irreversibile che può condurre all’esigenza di dialisi o di un trapianto renale per garantire la sopravvivenza del paziente.

Quando la funzionalità renale viene gravemente compromessa possono comparire:

Tra i possibili sintomi sistemici ricordiamo infine:

Di norma la produzione di autoanticorpi si esaurisce nell’arco di un breve periodo, variabile da qualche settimana a due anni, dopodiché i sintomi polmonari tendono a regredire e risolversi; purtroppo invece i reni potrebbero aver riportato danni permanenti, più o meno gravi, per questa ragione riveste una grande importanza la diagnosi precoce e l’inizio tempestivo del trattamento.

Diagnosi

Viene sospettata la sindrome di Goodpasture quando un paziente presenta manifestazioni cliniche respiratorie associate ad emorragia alveolare, oltre al riscontro di ematuria e proteinuria (rispettivamente sangue e proteine nelle urine).

Si ricercano, quindi, gli anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM) nel sangue e solo successivamente viene effettuata una biopsia renale. La microscopia ottica solitamente mostra una glomerulonefrite rapidamente progressiva, ossia un’infiammazione dei glomeruli renali e conseguente peggioramento della funzionalità renale.

Un aspetto molto caratteristico di questa patologia è la presenza di strutture a semiluna all’interno della capsula di Bowman (membrana che riveste il glomerulo renale).

La microscopia a immunofluorescenza, invece, mostra la deposizione lineare delle IgG lungo i capillari glomerulari o alveolari.

Un’altra tecnica strumentale che può essere utilizzata è la broncoscopia, soprattutto quando la diagnosi non è ancora chiara.

È essenziale diagnosticare rapidamente l’emorragia polmonare, perché questa è la principale causa di morte precoce quando non trattata.

Diagnosi differenziale

Non sempre un’emorragia alveolare diffusa è legata alla sindrome di Goodpasture. Devono infatti essere escluse altre patologie che possono dare segni e sintomi polmonari e renali (sindromi pneumo-renali), tra cui:

  • la granulomatosi di Wegener,
  • la sindrome di Churg-Strauss,
  • il lupus eritematoso sistemico,
  • la poliangioite microscopica,
  • l’artrite reumatoide,
  • disturbi mediati da IgA (es. Nefropatia da IgA o porpora di Schönlein-Henoch).

Nei soggetti più giovani devono essere escluse altre patologie come la sindrome di Behçet, l’emosiderosi (accumulo di ferro anche a livello polmonare e conseguente sanguinamento) e infezione da legionella.

Cura

Il trattamento di prima scelta è la plasmaferesi, una procedura che prevede la separazione e la rimozione del plasma dal resto del sangue (il plasma è la frazione in cui sono presenti gli anticorpi) per essere sostituito da quello di un donatore.

In associazione vengono prescritti corticosteroidi (soprattutto prednisone) e ciclofosfamide.

I tre principali obiettivi del trattamento sono:

  • Rimuovere rapidamente gli autoanticorpi circolanti, principalmente mediante la plasmaferesi.
  • Interrompere l’ulteriore produzione di anticorpi mediante terapia farmacologica con corticosteroidi e ciclofosfamide. La durata del trattamento è variabile ma generalmente è di 6 mesi per i corticosteroidi e 3 mesi per la ciclofosfamide.
  • Rimuovere gli agenti che potrebbero aver causato la produzione di autoanticorpi.

A seguito della dimissione ospedaliera ai pazienti sono richiesti dei controlli prima mensili, poi annuali. per il monitoraggio della funzionalità renale e per la terapia immunosoppressiva, che a lungo termine può provocare effetti collaterali. Se la funzionalità renale non dovesse ripristinarsi anche mediante trattamento dialitico, è necessario pianificare il trapianto renale.

Risulta infine di grande importanza modificare lo stile di vita, talvolta responsabile dello sviluppo della malattia: se il paziente fuma, viene consigliato di smettere, così come se fosse esposto a sostanze ritenute altamente a rischio, come gli idrocarburi, viene consigliato di cambiare lavoro, alla luce del fatto che il rischio di recidiva è molto elevato.

Fonti e bibliografia

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