Sindrome di Brugada: cause, sintomi, rischi, cura

a cura di Dr.ssa Chiara Russo -Ultimo Aggiornamento: 11 luglio 2019

Introduzione

La Sindrome di Brugada è una malattia genetica caratterizzata da disturbi dell’attività elettrica del cuore, in assenza di evidenti alterazioni strutturali a carico del miocardio.

La Sindrome di Brugada fu descritta per la prima volta da autori italiani nel 1988, nonostante i reperti elettrocardiografici caratteristici della malattia fossero già evidenti nel 1953 ad Osher e Wolff, i quali rilevarono anomalie dinamiche all’ECG che simulavano un infarto del miocardio in un soggetto maschio sano.

Questa sindrome oggi è conosciuta con riferimento al nome dei fratelli Brugada, i quali la descrissero in maniera dettagliata nel 1992.

Alcuni pazienti ereditano il disturbo dai genitori mentre altri, invece, lo sviluppano tra i 30 e i 40 anni in modo del tutto inspiegabile.

I pazienti che ne sono affetti presentano una predisposizione maggiore a sviluppare aritmie ventricolari maligne e sono considerati a rischio di morte improvvisa.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi è posta tramite il rilievo di alterazioni caratteristiche visibili all’elettrocardiogramma (quali un blocco di branca destro e un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre). Questi reperti elettrocardiografici possono

  • variare nel tempo,
  • presentarsi in maniera incostante
  • o essere accentuati
    • dall’assunzione di farmaci (principalmente bloccanti i canali del sodio, beta-bloccanti, litio, antidepressivi triciclici)
    • o da alcune condizioni fisiche (come ad esempio la febbre).

Poiché la malattia può essere familiare, viene raccomandato uno screening dei parenti dei pazienti affetti, per valutare il rischio di malattia.

In alcuni pazienti la sindrome di Brugada è asintomatica, tuttavia, in molti casi, le aritmie ventricolari possono generare specialmente di notte e senza correlazione con l’esercizio fisico

Nei pazienti affetti da Sindrome di Brugada si raccomanda di evitare l’assunzione di farmaci e l’esposizione ad eventi che possano favorire il manifestarsi di episodi aritmici; nei soggetti con pregresso arresto cardiaco e in quelli in cui uno studio elettrofisiologico abbia dimostrato la possibilità che si verifichino aritmie ventricolari maligne è raccomandato l’impianto di un defibrillatore automatico, in grado di controllare in continuo il ritmo cardiaco e di intervenire in caso si generino aritmie pericolose per la vita.

Poiché la Sindrome di Brugada non ha una progressione clinica definita, è possibile che il paziente presenti un basso rischio aritmico per tutta la vita, ma è comunque necessario monitorare frequentemente la malattia attraverso visite cardiologiche programmate ed eventualmente valutare altre opzioni terapeutiche, quali l’uso di farmaci antiaritmici, come ad esempio la chinidina.

Cosa sono le aritmie cardiache?

L’impulso elettrico alla base della conduzione cardiaca prende di norma origine da una struttura posta in corrispondenza dell’atrio destro, il nodo seno-atriale, il quale, fungendo da pace-maker naturale del cuore, rappresenta il segnapassi dominante che fa si che l’impulso si propaghi dagli atri fino a raggiungere i ventricoli, stimolandone la contrazione.

Questo processo consente all’attività cardiaca di svolgersi con un “ritmo sinusale”, che ha una frequenza compresa tra i 60 e i 100 battiti al minuto in condizioni di riposo.

Le alterazioni di questo processo sono principalmente tre ed è sufficiente una sola di queste condizioni perché insorga un’aritmia:

  • Modificazioni della frequenza e della regolarità del battito cardiaco; parliamo di tachicardia quando il battito è accelerato (oltre 100 battiti per minuto) o di bradicardia quando è più lento (sotto i 60 battiti al minuto).
  • Variazioni del segnapassi dominante, rappresentato principalmente dal nodo seno-atriale, in grado di garantire la “normalità” del battito cardiaco.
  • Disturbi di conduzione e propagazione dell’impulso di contrazione con alterazioni del ritmo cardiaco.

Cause

La malattia colpisce prevalentemente le popolazioni di origine asiatica e risulta essere più frequente nei maschi di età compresa tra i 30 e il 40 anni, specialmente se con storia familiare alle proprie spalle.

Nella maggior parte dei casi alla base di questa sindrome c’è un’anomalia funzionale genetica trasmessa dai genitori ai figli con eredità autosomica dominante; per la restante parte dei malati, l’origine della malattia resta invece sconosciuta o non meglio chiarificata.

Le mutazioni genetiche, riguardano principalmente un gene situato sul cromosoma 3, SCN5A, che produce proteine simili a canali che, localizzandosi in corrispondenza della membrana delle cellule muscolari cardiache, consentono il passaggio degli ioni sodio, generando una vera e propria corrente che è necessaria per la trasmissione degli impulsi elettrici e quindi per la contrazione del cuore.

I pazienti con Sindrome di Brugada presentano un malfunzionamento di questi canali, che non possono garantire un battito cardiaco adeguato e possono altresì determinare squilibri nell’attività elettrica cardiaca, aumentando il rischio di insorgenza di aritmie potenzialmente fatali.

Sebbene la mutazione di SCN5A renda ragione del 18-30% dei casi di Sindrome di Brugada, con il progredire della ricerca sono state evidenziate altre mutazioni a carico di diversi geni, come:

  • GPD1L : produce la glicerolo-3-fosfato deidrogenasi e pur non essendo un canale di membrana, può modulare gli scambi ionici che avvengono all’interno di essa;
  • CACNA1 e CACNB2: producono canali di membrana per il calcio, il cui malfunzionamento può alterare la trasmissione dell’impulso contrattile nel cuore;
  • SCN1B e SCN10A: due canali per il sodio, individuati nel 2013 ed ipoteticamente coinvolti nella genesi della malattia;
  • HEY2 : fattore di trascrizione, scoperto nel 2013 e con un ruolo nella genesi della malattia ancora non ben chiarificato.

Per i casi di pazienti affetti in cui la Sindrome di Brugada non possa essere spiegata da una mutazione genetica sottostante, sono stati ipotizzati alcuni motivi alla base dell’incorretta trasmissione degli impulsi elettrici nel cuore, tra cui:

  • uso di droghe, principalmente cocaina;
  • ipertensione (pressione alta);
  • angina pectoris;
  • squilibri elettrolitici ( riguardanti la concentrazione di ioni calcio, sodio, potassio, nel sangue);
  • assunzione di alcuni farmaci (principalmente bloccanti i canali del sodio, beta-bloccanti, litio, antidepressivi triciclici);
  • stati febbrili.

Bisogna considerare inoltre maggiormente a rischio di malattia i pazienti che presentino una storia familiare di morte improvvisa in età inferiore ai 45 anni.

Sintomi

La malattia si presenta con una grande variabilità clinica e l’elettrocardiogramma del paziente affetto può essere soggetto a variazioni e apparire patologico o sostanzialmente normale, anche nell’ambito della stessa giornata.

I pazienti possono essere asintomatici o presentare:

  • Episodi di sincope (svenimenti), spesso non preceduta da avvisaglie, sono provocati dalla contrazione rapida e non efficace dei ventricoli che solitamente torna normale dopo qualche secondo; poiché la perdita di coscienza è immediata, senza sintomi premonitori, i pazienti sono anche a rischio di traumi.
  • Episodi di cardiopalmo ( sensazione soggettiva di palpitazione cardiaca), spesso associato a malessere.
  • Episodi di enuresi notturna (“fare pipì a letto”), nel caso in cui la sincope aritmica si verifichi durante la notte con rilascio sfinteriale.
  • Fibrillazione ventricolare documentata.
  • Tachicardia ventricolare polimorfa.
  • Respiro agonico notturno (“boccheggiamento “con riduzione della frequenza degli atti respiratori).

I sintomi si manifestano maggiormente a riposo, durante la notte o durante la fase di recupero dall’esercizio fisico, mentre l’attivazione adrenergica (in risposta a stress psichico o fisico) così come l’esercizio fisico, non costituiscono un fattore favorente le aritmie che si manifestano nella patologia.

Complicazioni

La morte cardiaca improvvisa è la manifestazione più tragica della malattia e di solito si verifica maggiormente nei soggetti tra i 25 e i 50 anni.

È dovuta a un arresto cardiaco determinato dalla fibrillazione ventricolare; in questo caso le camere inferiori del cuore, i ventricoli, si contraggono in maniera rapidissima e irregolare, generando una contrazione non valida che può far cessare l’attività cardiaca, determinando morte improvvisa.

Diagnosi

Il primo elemento che deve far sospettare la Sindrome di Brugada è il presentarsi di uno svenimento, di un arresto cardiaco o di morte improvvisa in una persona giovane.

Attraverso una corretta diagnosi è possibile adottare accorgimenti terapeutici che consentano di prevenire le manifestazioni più tragiche della malattia e di diagnosticare la malattia nei familiari di pazienti affetti da mutazioni genetiche.

È necessario pertanto consultare un elettrofisiologo ( un cardiologo esperto di disfunzioni elettriche) che potrà avvalersi di alcuni esami, quali:

  • ECG a 12 derivazioni: consente di evidenziare tre differenti pattern di malattia;
    • Tipo 1: sopraslivellamento del tratto ST e sopraelevamento del punto J di almeno 2 mm, onda T negativa in V1-V3, con morfologia simile ad un blocco di branca destra.
    • Tipo 2: sopraslivellamento del tratto ST di almeno 1 mm e sopraelevamento del punto J di almeno 2 mm, con onda T positiva o bifasica. Il tipo 2 può essere osservato anche in soggetti altrimenti sani.
    • Tipo 3: sopraslivellamento del tratto ST di meno di 1 mm e sopraelevamento del punto J di meno di 1 mm, in presenza di un’ onda T positiva. Il tipo 3 non è infrequente nei soggetti sani ed è abitualmente ritenuto aspecifico, se non converte spontaneamente in un tipo 1.
  • Elettrocardiogramma secondo Holter: consente la valutazione delle modificazioni dinamiche del tracciato elettrocardiografico e dell’eventuale presenza di aritmie.
  • Test farmacologici: basati principalmente sull’uso della flecainide, un farmaco antiaritmico in grado di far emergere in presenza di malattia il profilo elettrocardiografico caratteristico.
  • Test genetici: sono riservati ai casi di pazienti con storia familiare di sindrome di Brugada.
  • Studio elettrofisiologico endocavitario: è proposto per testare la vulnerabilità aritmica ventricolare in pazienti che presentino familiarità per morte cardiaca improvvisa e viene svolto attraverso piccole sonde che, dalla vena femorale o dalla succlavia, raggiungono il cuore sotto la guida dei raggi X.
  • Ecocardiogramma: utile nella diagnosi differenziale; in caso di aritmie generate da danni strutturali del cuore è infatti possibile escludere la presenza di Sindrome di Brugada.

Cura

L’unico trattamento considerato valido è l’impianto di un defibrillatore (ICD), il quale viene alloggiato nella parte sinistra del torace e collegato al cuore tramite elettrocateteri; questo dispositivo, che agisce erogando una scarica elettrica quando sono rilevate eventuali aritmie, sarà in grado, se la scarica andasse a buon fine, di riportare l’attività elettrica del cuore alla normalità.

Schema del defibrillatore impiantabile

iStock.com/Terriana

Poiché la sindrome di Brugada non ha una progressione clinica definita, è possibile che il paziente presenti un basso rischio aritmico per tutta la vita, in questo caso sarà comunque necessario monitorare frequentemente la malattia attraverso visite cardiologiche programmate ed eventualmente valutare altre opzioni terapeutiche, quali l’uso di farmaci antiaritmici, come ad esempio la chinidina.

Fonti e bibliografia

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