Prolasso vescicale (cistocele): sintomi, cause e cura

Ultimo Aggiornamento: 246 giorni

Introduzione

Con il termine prolasso, in campo medico, si intende il dislocamento di un organo dalla sua sede naturale verso il basso, a causa dell’indebolimento delle strutture di supporto dell’organo. Generalmente il prolasso interessa gli organi pelvici (utero, retto e vescica).

Il prolasso vescicale (o cistocele) è una condizione medica definita dalla discesa della vescica dalla sua sede naturale, verso la vagina. Questa condizione determina clinicamente la comparsa di sintomi quali:

  • sensazione soggettiva di corpo estraneo,
  • difficoltà ad urinare,
  • dolore pelvico.

Il prolasso è una patologia che interessa prevalentemente le donne in età post-menopausale, poiché legato all’indebolimento delle strutture fisiologiche che mantengono la vescica in sede. Sebbene il più delle volte il prolasso non sia una patologia gravemente disabilitante, è una condizione medica importante perché:

  • interessa circa il 50% delle donne che hanno partorito, ma solo il 10-20% di queste lamenta disturbi,
  • può essere responsabile dell’insorgenza di sintomi imbarazzanti o sgradevoli,
  • nelle fasi avanzate può dare una sintomatologia molto invalidante, tanto che può essere necessaria l’esecuzione di un intervento chirurgico di riposizionamento della vescica.

Anatomia

La pelvi è una regione che racchiude molti organi ravvicinati, a causa della sua ristrettezza anatomica, mantenuti nella loro sede grazie a numerosi mezzi di fissità (muscoli, legamenti, fasce e addensamenti di tessuto connettivo).

Questi mantengono gli organi ivi presenti sospesi ed evitano che, per gravità, scendano verso il basso. La vescica, uno degli organi pelvici, è situata

  • posteriormente all’osso pubico
  • ed anteriormente all’utero (sito posteriormente e superiormente) e alla vagina (sita posteriormente e inferiormente).

La vescica e la vagina contraggono intimi rapporti, tanto che la parete posteriore della vescica e la parete anteriore della vagina sono separate da un esiguo spazio costituito da tessuto connettivo fortemente addensato, noto come setto vescico-vaginale, che costituisce un importante mezzo di fissità della vescica, contribuendo a mantenerla nella sua posizione.

Ricostruzione grafica dei due reni, vescica e degli ureteri che li collegano; anteriormente è individuabile l'apparato genitale femminile

In figura sono evidenziati i due reni, la vescica e gli ureteri che li collegano;
anteriormente è riconoscibile l’apparato genitale femminile (iStock.com/Nerthuz)

Causa

Il momento patogenetico principale è rappresentato dall’indebolimento delle strutture di sostegno della pelvi; quando questo accade la vescica, perdendo il suo supporto, tenderà a dislocare verso il basso. Data la sua posizione anatomica, la vescica premerà sulla parete anteriore della vagina, altrettanto indebolita, fino a protrudere al suo interno.

Fattori di rischio

Numerosi fattori possono essere alla base dell’insorgenza del prolasso, agendo prevalentemente in maniera lenta e progressiva e sottoponendo le varie strutture di supporto a microtraumatismi cronici, sfiancandole, fino ad una degenerazione pressoché completa.

Solitamente concomita la presenza di più fattori di rischio, ma non è detto che la loro presenza determini necessariamente l’insorgenza del prolasso.

Complessivamente è possibile individuare:

  • fattori predisponenti: fattori persistenti che predispongono all’insorgenza del prolasso, perché indeboliscono le strutture di supporto;
  • fattori scatenanti: fattori cronici o acuti che, in presenza di condizioni favorenti, possono scatenare il prolasso, perché aumentano la pressione nell’addome, sovraccaricando le strutture di sostegno già indebolite.

Fattori predisponenti

  • Parti vaginali plurimi: questo è il fattore di rischio principale, il parto rappresenta infatti un evento traumatico per le strutture pelviche (soprattutto per i parti di feti macrosomici, ossia più grandi della media), pertanto maggiore è il numero di parti, maggiore è il rischio che si sviluppi il prolasso.
  • Età avanzata: con l’età fisiologicamente tutti i tessuti perdono collagene e si indeboliscono, allo stesso modo possono indebolirsi i mezzi di fissità pelvici.
  • Menopausa: gli estrogeni contribuiscono a mantenere la tonicità delle strutture muscolari pelviche, la robustezza dei mezzi di fissità e la trofia dei genitali; con la menopausa si registra una brusca caduta del tasso estrogenico, con atrofia progressiva delle suddette strutture.
  • Fattori genetici: è possibile che la genetica possa giocare un ruolo predisponente importante.
  • Isterectomia (asportazione dell’utero): l’utero è un organo che contribuisce a mantenere la vescica nella sua sede, la sua asportazione potrebbe favorire un prolasso.

Fattori scatenanti

  • Sforzi: sforzi fisici eccessivi e prolungati possono sovraccaricare le strutture di supporto pelvico.
  • Obesità: il peso elevato, soprattutto il grasso che si accumula sulla circonferenza addominale, può favorire l’indebolimento delle strutture.
  • Patologie polmonari (come BPCO, enfisema): le malattie polmonari croniche che presuppongono la tosse cronica possono determinare un aumento della pressione addominale, favorendo il prolasso degli organi pelvici.
  • Stipsi cronica: la stipsi cronica, associata a sforzi evacuativi notevoli, può essere responsabile dell’aumento eccessivo della pressione addominale.
  • Lavori che prevedono di rimanere per molte ore in piedi possono gravare eccessivamente sulle strutture pelviche.

Stadiazione

In base all’entità del dislocamento della vescica, il prolasso può essere classificato in 4 gradi:

I Lieve Solo una piccola parte della vescica invade la vagina
II Moderato La vescica discende tanto da raggiungere l’introito vaginale
III Grave Parte della vescica protrude all’esterno dell’introito vaginale
IV Molto grave Tutta la vescica protrude all’esterno della vagina (solitamente in associazione ad altri organi pelvici)

Sintomi

Il prolasso vescicale nel I stadio tende ad essere asintomatico, ma negli stadi avanzati la sintomatologia può essere molto intensa e sgradevole. Solitamente tanto più avanzato è lo stadio, tanto maggiore è la sintomatologia. Spesso i sintomi possono essere accusati dopo sforzi fisici, o colpi di tosse.

Sintomi/segni ginecologici Sintomi/segni urinari Altri sintomi
Sensazione di corpo estraneo in vagina

Sensazione di vagina umida

Prurito vaginale

Massa palpabile in vagina

Dispareunia

Disuria

Residuo vescicale

Incontinenza urinaria da sforzo

Ritenzione urinaria acuta

Infezioni urinarie ricorrenti

Dolore o fastidio pelvico da sforzo

Dolore lombare

Difficoltà alla defecazione

  • Sensazione soggettiva di corpo estraneo in vagina: solitamente è il primo sintomo percepito, già a partire dal secondo stadio. Questa sensazione può essere percepita come un senso di pressione in sede pelvica, o come una palla che spinge in vagina, prevalentemente in seguito a colpi di tosse, sforzi, defecazione, o qualsiasi manovra che favorisca l’aumento della pressione intraddominale.
  • Sensazione di avere la vagina umida, o prurito vaginale.
  • Protrusione di parte delle vescica all’esterno, percepibile come una massa soffice e talvolta sanguinante.
  • Dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali.
  • Dolore o fastidio pelvico: solitamente dopo sforzi fisici (sollevamento pesi, o nei casi avanzati, anche dopo lunghe passeggiate).
  • Disuria: difficoltà ad urinare (ad iniziare la minzione, o durante la minzione).
  • Residuo vescicale: sensazione di vescica non completamente vuota dopo la minzione.
  • Incontinenza urinaria da sforzo: si verifica la perdita di urine dopo sforzi di entità variabile (tosse, sollevamento pesi).
  • Ritenzione urinaria acuta: impossibilità a svuotare la vescica, condizione grave che se non curata rapidamente può sfociare in insufficienza renale..
  • Infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
  • Dolore lombare (raro).
  • Difficoltà alla defecazione.

Prognosi

Il prolasso vescicale è una patologia cronica, generalmente progressiva, pertanto è possibile che da un prolasso di basso grado, con l’avanzare dell’età e con il persistere dei fattori di rischio, si possa passare a prolassi di alto grado.

Inoltre il prolasso vescicale può essere associato anche al prolasso uterino o rettale, i quali possono essere a loro volta essere associati ad altri sintomi più marcati (per esempio il prolasso rettale può essere la causa di una stipsi cronica ostinata). Pertanto è molto importante rivolgersi al medico quando compaiono uno o più di questi sintomi, per cercare di individuare una soluzione al problema, o per rallentare la progressione.

Diagnosi

Nei casi di prolasso in stadio avanzato la diagnosi può essere molto semplice, basandosi solo sull’anamnesi ed esame obiettivo; nei casi più lievi, con sintomi meno manifesti o in previsione di un intervento chirurgico, invece può essere necessario eseguire più esami.

Indagini di primo livello

Anamnesi

È il primo passo verso la diagnosi ed è importante per raccogliere informazioni relative a

  • sintomatologia, che può essere fortemente indicativa,
  • fattori di rischio cui la paziente può essere esposta (attività lavorativa, abitudini alvine)
  • anamnesi famigliare (poiché il prolasso può avere una componente genetica predisponente).

Inoltre è possibile somministrare appositi questionari, in modo da valutare l’intensità della sintomatologia percepita, del disagio associato e attribuire un punteggio in base alla gravità, in modo da inviare la paziente al trattamento più adeguato.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo pelvico è imprescindibile per la diagnosi. Nei casi in stadio avanzato è possibile osservare la presenza di parti della vescica che fuoriescono o si affacciano dall’introito vaginale, nei casi di prolasso lieve invece si eseguirà un esame vaginale, per palpare delle masse che sporgono in vagina. È molto importante l’ispezione e la palpazione pelvica

  • in posizione supina ed eretta (poiché con la posizione distesa prolassi minimi possono essere misconosciuti),
  • prima e dopo l’esecuzione di sforzi, per esempio un colpo di tosse (poiché prolassi minimi possono essere visibili solo con gli sforzi).

Indagini di secondo livello (da eseguire per approfondimenti diagnostici)

  • Esame delle urine: Nel caso in cui la paziente lamenti sintomi tipici delle infezioni delle vie urinarie.
  • Cistouretrografia: È un esame radiologico (usa raggi X), che prevede l’inserzione di un catetere in vescica, per introdurvi all’interno un mezzo di contrasto. Successivamente la paziente verrà invitata ad urinare, in modo da osservare, con i raggi X, come viene eliminato il mezzo di contrasto, al fine di individuare residui di urina nella vescica, la forma della vescica, alterazioni della dinamica emuntoria legati al prolasso.
  • Cistomanometria: È un esame che viene richiesto raramente, con l’obiettivo di studiare il flusso urinario e le pressioni sviluppate all’interno della vescica durante la minzione, per individuare eventuali anomalie correlate al prolasso.

Indagini di terzo livello

  • Cistoscopia: È un esame che viene eseguito di rado per questa patologia. Prevede l’introduzione di uno strumento (cistoscopio), attraverso l’uretra, per osservare in maniera diretta la parete della vescica.
  • Elettromiografia pelvica: Viene eseguita raramente, per misurare l’attività contrattile dei muscoli pelvici.

Cura e rimedi

Il trattamento del prolasso varia in base alla gravità.

Negli stadi iniziali, quando la sintomatologia è modesta, è possibile che non venga indicato alcun trattamento, se non misure preventive (quali la perdita di peso, evitare di eseguire sforzi, esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica), per evitare o rallentarne la progressione.

Negli stadi più avanzati, con sintomi più consistenti, la terapia può essere:

  • conservativa,
  • chirurgica

in associazione alle misure preventive indicate precedentemente.

La terapia conservativa comprende:

  • Riabilitazione del pavimento pelvico: è molto importante rinforzare i muscoli del pavimento pelvico, a tal fine è possibile eseguire:
    • Esercizi di Kegel: prevedono la contrazione ed il rilasciamento ripetuti dei muscoli del pavimento pelvico; se eseguiti quotidianamente, anche più volte al giorno migliorano notevolmente il trofismo della muscolatura pelvica e sono molto efficaci anche nel controllare l’incontinenza urinaria eventualmente associata.
    • Biofeedback: si connette un sensore ai muscoli pelvici, che misura la loro attività, in modo che quando si eseguono gli esercizi pelvici, il medico può capire se i muscoli che devono essere rinforzati, beneficiano di quel particolare esercizio.
    • Stimolazione elettrica funzionale: è utilizzata di rado, prevede l’uso di elettrodi stimolatori dei muscoli pelvici.
  • Pessario vaginale: Prevede l’uso di presidi, in genere a forma di anello di gomma, che vengono introdotti in vagina, permettendo il sostegno della vescica ed li ripristino della statica pelvica. È necessaria una corretta igiene intima e del pessario, il quale dovrà essere rimosso giornalmente e opportunamente lavato. L’utilizzo a lungo termine può essere associato a complicanze quali il sanguinamento vaginale, dolore, infezione e stipsi. È indicato
    • nelle donne anziane, con scarse condizioni cliniche generali, per cui l’intervento è controindicato;
    • durante la gravidanza;
    • come trattamento temporaneo, in attesa di eseguire un intervento chirurgico.
  • Estrogeni: gli estrogeni migliorano notevolmente il trofismo dei genitali esterni e delle strutture pelviche di supporto. Tuttavia l’uso prolungato per via orale degli estrogeni può essere associato a gravi complicanze (aumentano il rischio di tumore alla mammella e all’utero), pertanto vengono usati solo raramente. Si preferisce utilizzare estrogeni in forma topica (pomate a base di estrogeni), da applicare a livello vaginale, con buoni risultati a livello locale e scarsi effetti collaterali.

La terapia chirurgica in genere viene indicata

  • nelle giovani donne,
  • con buone condizioni dello stato generale,
  • con una lunga aspettativa di vita
  • con un prolasso molto sintomatico (in genere negli stadi superiori al secondo).

Questa ha l’obiettivo di ristabilire la normale anatomia pelvica, riposizionando la vescica in alto, nella sua posizione fisiologica, e fissandola con punti di sutura.

L’intervento può essere eseguito per via:

  • vaginale: è la via elettiva,
  • addominale laparotomica (con incisione chirurgica ampia) o laparoscopica (con incisione chirurgica minima), utilizzata più raramente, per le situazioni con anatomia particolarmente complessa.

L’intervento può prevedere anche l’inserzione di materiale protesico (in polipropilene), che ancori la cupola della vagina, in modo da offrire un supporto meccanico solido alla vescica, evitando recidive.

L’intervento solitamente vien eseguito in anestesia locale e può essere sufficiente una degenza postoperatoria di poche ore. Nell’arco di 6 settimane, la paziente solitamente recupera tutte le funzioni e può svolgere una vita normale.

Prevenzione

Per prevenire il prolasso vescicale, soprattutto per le donne con fattori di predisposizione importanti (componente genetica, numero elevati di parti, …) è possibile intervenire preventivamente sui fattori scatenanti:

  • riduzione del peso corporeo, con attività aerobica moderata,
  • evitare di sollevare pesi,
  • evitare sforzi fisici intensi,
  • evitare di stare troppe ore in piedi ferme,
  • alimentazione ricca di fibre, per evitare la stitichezza,
  • evitare la tosse cronica, con gli opportuni trattamenti per la malattia polmonare eventualmente presente,
  • rinforzare il pavimento pelvico con gli esercizi di Kegel.

 

A cura della dott.ssa Mariangela Caporusso

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Domande e risposte
  1. Anonimo

    Quanto dura la convalescenza per l’intervento per un cistocele semplice? L’anestesia è totale? Grazie.

    1. Dr. Roberto Gindro (farmacista)
      Dr. Roberto Gindro (farmacista)

      Quando possibile si opta per un’anestesia regionale (il paziente non è addormentato, ma non sente nulla) e la convalescenza dipende dal tipo di intervento, ma nei casi più semplici è in genere legato alla necessità di una degenza di 1-2 giorni e circa 10 giorni per la ripresa del lavoro (se non gravoso fisicamente).