Policitemia vera e secondaria: sintomi, pericoli e cura

Ultima modifica 28.05.2019

Introduzione

La policitemia è un disordine caratterizzato dall’aumento del numero di globuli rossi circolanti (con conseguente aumento dell’emoglobina), talvolta associato all’aumento degli altri componenti corpuscolati del sangue (globuli bianchi e piastrine).

Questa affezione è molto importante per diversi motivi:

  • è una patologia molto diffusa nella popolazione mondiale;
  • potrebbe essere espressione di stili di vita scorretti (fumo), stati patologici transitori e molto comuni (vomito profuso, diarrea, disidratazione),di patologie croniche (patologie respiratorie, malformazioni cardiache), o di malattie del midollo osseo.

La policitemia può

  • decorrere in maniera del tutto asintomatica e venire diagnosticata in maniera occasionale,
  • essere responsabile dell’insorgenza di sintomi banali e piuttosto comuni (come prurito),
  • raramente rendersi responsabile dell’insorgenza di eventi trombotici, fino all’ictus;

Quando diagnosticata, in alcuni pazienti può essere sufficiente un follow-up periodico, oppure nei pazienti con disordini a carico del midollo osseo può essere necessario un trattamento farmacologico.

Composizione del sangue

Il sangue è costituito da una componente:

  • liquida (55-60%): definita plasma e costituita da
    • acqua,
    • elettroliti (sodio, potassio)
    • e proteine;
  • corpuscolata (40-45%): costituita dalle cellule ematiche (che insieme costituiscono l’ematocrito), ovvero:
    • globuli rossi (i più numerosi), che provvedono a trasportare l’ossigeno a tutte le cellule dell’organismo;
    • piastrine, che provvedono a favorire la coagulazione;
    • globuli bianchi, che provvedono a difendere l’organismo dagli agenti esterni.

Tabella 1 Emocromo: valori normali

Ematocrito (Ht) Maschi: 39-49%
Femmine: 35-45%
Eritrociti M: 4.5-5.9 x 106/ul
F: 4.5-5.1 x 106/ml
Emoglobina (Hb) M: 14-17.5 g/dl
F: 12-15-5 g/dl
Piastrine 150-350 x 103/ul
Leucociti 4.5-11 x 103/ul
Esemplificazione grafica della composizione percentuale del sangue

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Classificazione della policitemia

Si definisce policitemia la condizione in cui l’ematocrito è superiore al 50%.

La policitemia può dipendere da:

  • un aumento isolato dei globuli rossi;
  • aumento congiunto di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

La policitemia può essere classificata in:

  • relativa: se si verifica un aumento dell’ematocrito, a fronte di un numero di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi nella norma. Questa condizione dipende da una riduzione della componente liquida del sangue, a causa di forte disidratazione, non compensata dal corretto introito di liquidi:
    • vomito profuso,
    • diarrea,
    • ustioni gravi,
    • diabete insipido,
    • inanizione (progressivo indebolimento dell’organismo a causa di malnutrizione),
    • diabete scompensato,
    • chetoacidosi diabetica,
    • shock ipovolemico;
  • assoluta: se si verifica un aumento congiunto dell’ematocrito, del numero degli eritrociti e talvolta anche del numero di piastrine e globuli bianchi.
Policitemia relativa Policitemia assoluta
Definizione ↑ematocrito;
= globuli rossi
↑ematocrito;
↑ globuli rossi
Sottoclassificazione Primaria Secondaria
Cause Disidratazione
vomito,
diarrea,
ustioni gravi,
diabete insipido,
inanizione,
diabete scompensato,
shock ipovolemico
Disfunzione del midollo osseo Aumento EPO
elevate altitudini,
insufficienza respiratoria cronica,
OSAS,
fumo,
malformazioni cardiache,
emoglobinopatie,
carcinoma renale, carcinoma epatico,
doping,
sovradosaggio di eritropoietina esogena,
terapia con testosterone.
EPO Normale ↓↓

La policitemia assoluta è la forma più frequente; questa a sua volta può essere classificata in:

  • policitemia assoluta primitiva: la più comune è la policitemia vera ed è legata ad una disfunzione del midollo osseo (l’organo deputato alla sintesi e maturazione degli elementi corpuscolati del sangue), a causa della quale si verifica una produzione eccessiva e non controllata di cellule ematiche, comunque mature e normofunzionanti; si può classificare ulteriormente in:
    • policitemia vera,
    • policitemia secondaria familiare congenita.
  • policitemia assoluta secondaria: legata ad un aumento della produzione di eritropoietina (un ormone prodotto a livello del rene, che stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi), come meccanismo di compenso ad una condizione di ipossia cronica (riduzione della quantità di ossigeno apportata agli organi), al fine di aumentare la quantità di emoglobina circolante e di conseguenza aumentare il trasporto di ossigeno.

Policitemia vera

È una forma di policitemia rara, che dipende da una disfunzione del midollo osseo a causa della quale le cellule staminali (deputate alla produzione delle cellule ematiche) cominciano a proliferare in maniera incontrollata, indipendentemente dai valori di eritropoietina (che saranno bassi), portando alla formazione di numerose cellule mature (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine).

Questa disfunzione è una neoplasia del midollo osseo, definita come neoplasia mieloproliferativa cronica, poiché ha un’insorgenza ed uno sviluppo lento e graduale.

La policitemia primaria è un’affezione rara, ha infatti un’incidenza di 2 casi su 100.000 abitanti. Interessa prevalentemente i maschi e insorge in genere intorno ai 60 anni.

La causa va cercata nella presenza di una mutazione del gene JAK-2 nelle cellule staminali emopoietiche del midollo osseo (presente in più del 90% dei pazienti affetti). Tale mutazione rende insensibili le cellule staminali all’azione di diversi fattori di crescita (tra cui l’eritropoietina) e pertanto proliferano in maniera incontrollata.

Policitemia secondaria

La policitemia secondaria è la forma più frequente di policitemia e può dipendere da:

  • aumentata sintesi di eritropoietina, come meccanismo di compenso all’ipossia;
    • persistenza ad elevate altitudini: in montagna la quantità di ossigeno presente nell’aria è minore rispetto alla quantità presente a basse quote, di conseguenza verrà trasportata una minore quantità di ossigeno agli organi; tale condizione stimola la produzione di eritropoietina. Per questo motivo gli abitanti delle regioni montuose hanno un numero di globuli rossi maggiore. Inoltre negli individui che soggiornano in montagna per periodi più o meno prolungati, in pochi giorni si attiva un meccanismo di compenso all’ipossia, che stimola la produzione di un numero maggiore di globuli rossi;
    • insufficienza respiratoria cronica (a causa di patologie croniche come la BPCO): in questo caso a causa di un danno del polmone, la quantità di ossigeno che viene trasportata nel sangue è minore;
    • OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno): nei pazienti che hanno disordini respiratori durante il sonno, si può realizzare una situazione di ipossia cronica;
    • fumo: l’abitudine tabagica di lunga durata può determinare una riduzione della quantità di ossigeno, a causa dell’aumento della carbossiemoglobina, che ostacola il legame dell’ossigeno con l’emoglobina;
    • malformazioni cardiache: in cui si verifica una mescolanza di sangue ben ossigenato proveniente dal ventricolo sinistro e di sangue non ossigenato proveniente dal ventricolo destro (per esempio nella tetrade di Fallot);
    • emoglobinopatie: alterazioni strutturali dell’emoglobina che riducono la capacità di trasportare l’ossigeno (metemoglobinemia);
  • Aumentata sintesi di eritropoietina, non dipendente dall’ipossiemia:

Sintomi

La sintomatologia è legata fondamentalmente all’aumento della viscosità ematica, dipendente dall’aumento della componente corpuscolare.

Nella policitemia relativa e secondaria i sintomi sono frequentemente assenti e la diagnosi viene posta in maniera del tutto occasionale.

Policitemia vera

Nella policitemia vera i sintomi possono essere assenti nelle prime fasi, quando la massa eritrocitaria è solo lievemente aumentata, ma tende a comparire nelle fasi tardive. È possibile pertanto individuare diverse fasi:

  1. Fase iniziale: caratterizzata da eritrocitosi, in assenza di sintomi.
  2. Fase eritrocitosica: caratterizzata da eritrocitosi (aumento globuli rossi), ed eventualmente leucocitosi e piastrinosi (rispettivamente aumento di globuli bianchi e piastrine), in presenza di sintomi:
  3. Metaplasia mieloide: in questa fase si assiste ad una drastica riduzione del numero di eritrociti, globuli bianche e piastrine e talvolta si può assistere ad una evoluzione in leucemia mieloide acuta.

Diagnosi

La diagnosi di primo livello consiste nell’esecuzione di un prelievo di sangue per la valutazione dell’emocromo, che evidenzierà un aumento di

  • ematocrito (>50%),
  • emoglobina (>18.5 g/dl negli uomini e 16.5 g/dl nelle donne),

in presenza di

  • valori normali di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi nel caso della policitemia relativa;
  • valori aumentati di globuli rosse, globuli bianchi o piastrine, nel caso della policitemia assoluta (come la policitemia vera).

Nel caso della policitemia relativa bisognerà individuare le cause di disidratazione; nel caso della policitemia assoluta è necessario porre una diagnosi differenziale tra la forma primaria e la forma secondaria. A tal fine è fondamentale:

  • l’anamnesi per individuare possibili stati morbosi che possono giustificare la presenza di ipossiemia ed esami di approfondimento diagnostico in base al sospetto clinico (radiografia del torace, ecocardiogramma, ecografia addome);
  • il dosaggio dell’eritropoietina, che sarà elevato nelle forme secondarie e basso nelle forme primarie.

Nel sospetto della policitemia vera è necessario approfondire con indagini di livello superiore:

  • striscio di sangue periferico per ricercare alterazioni morfologiche delle cellule;
  • ricerca della mutazione del gene JAK-2;
  • ecografia dell’addome ed eventuale TC-total-body;
  • in alcuni casi può essere necessaria l’esecuzione della biopsia osteo-midollare (BOM).
EPO ↑ EPO↓
Mutazione JAK-2 presente Diagnosi di policitemia primaria probabile; necessaria BOM Diagnosi di policitemia primaria
Mutazione JAK-2 assente Diagnosi di policitemia primaria improbabile Diagnosi di policitemia primaria probabile; necessaria BOM

Cura

Nel caso della policitemia relativa, trattandosi di una condizione transitoria, è sufficiente reintegrare i liquidi persi.

Nel caso della policitemia assoluta secondaria il trattamento è volto alla correzione della patologia di base, che ha determinato l’aumento della produzione di eritropoietina.

Nel caso della policitemia vera la terapia si basa su:

  • salassoterapia: ovvero la rimozione in maniera periodica di una certa quantità di sangue, al fine di ottenere una riduzione della componente corpscolata;
  • terapia citoriduttiva con oncocarbide (un chemioterapico che rallenta la proliferazione cellulare) e nei soggetti più giovani con interferone;
  • farmaci di supporto (cardioaspirina, per prevenire gli evenit trombotici, antistaminici per il prurito incoercibile).

La scelta terapeutica è dettata dai fattori di rischio:

< 60 anni > 60 anni
Eventi trombotici + RISCHIO INTERMEDIO:
salassoterapia + cardioaspirina +/- oncocarbide
ALTO RISCHIO: salassoterapia + cardioaspirina +
oncocarbide
Eventi trombotici – BASSO RISCHIO: solo salassoterapia+ cardioaspirina RISCHIO INTERMEDIO:
salassoterapia + cardioaspirina +/- oncocarbide

Fonti e bibliografia

  • Core Curriculum. Ematologia, Gianluigi Castoldi, Vincenzo Liso

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