Perdite di sangue e spotting: cause, pericoli e rimedi

Ultimo Aggiornamento: 8 giorni

Introduzione

Per sanguinamento vaginale si intende la perdita di sangue attraverso la vagina; può provenire dall’utero, dalla cervice uterina o dalla vagina stessa, inoltre può presentarsi durante una gravidanza, evento che richiede sempre l’attenzione di un medico.

Il sanguinamento vaginale è uno dei sintomi ginecologici più frequenti ed ogni donna ha una probabilità su 20 di soffrirne nel corso della propria vita.

Qualsiasi perdita di sangue che si verifichi al di fuori del normale flusso mestruale deve essere valutata dal curante o dallo specialista, che si tratti di perdita lieve (spotting) o di sanguinamenti più importanti; si noti tuttavia che secondo numerose fonti lo stress è una delle cause più comuni di spotting intermestruale, che quindi non deve indurre a premature ansie e paure di cause maligne.

Spesso il sanguinamento si presenta come sintomo unico, ma più raramente può essere accompagnato da altri sintomi dovuti ad una patologia sottostante:

La diagnosi è basata sul riconoscimento del sintomo e dei segni associati. È spesso inoltre utile l’esecuzione di esami strumentali come l’ecografia trans-vaginale, per identificare eventuali patologie organiche.

La terapia è subordinata alla causa del sanguinamento, ma anche all’età della donna e al suo desiderio di prole, diventando così una scelta condivisa dal medico e dalla donna stessa.

Cause

Le cause di sanguinamento vaginale sono tantissime, ma si possono fondamentalmente raggruppare in 5 grandi categorie:

Ricordiamo infine la comune comparsa di spotting durante i primi cicli di assunzione di contraccettivi ormonali come la pillola anticoncezionale e a seguito dell’utilizzo della spirale.

Complicanze in gravidanza

Un leggero spotting è comune nelle prime settimane di gravidanza, ma un sanguinamento più importante può verificarsi spesso durante il terzo trimestre di gravidanza e rappresenta un grave rischio sia per la madre che per il feto.

La gravità del sanguinamento dipende da:

  • entità (piccole gocce o vere e proprie emorragie),
  • durata,
  • caratteristiche del sangue,
  • sintomi associati.

Le cause di sanguinamento in gravidanza sono molte, tra cui ricordiamo:

  • infezioni urinarie o patologia emorroidaria (il cui sanguinamento viene frainteso con una perdita ematica di origine genitale),
  • polipi a livello della cervice uterina,
  • carcinoma della cervice uterina,
  • placenta previa (anomalia nell’inserzione della placenta),
  • distacco di placenta prima del parto,
  • aborto,
  • gravidanza extra-uterina (l’embrione anziché impiantarsi nell’utero, si impianta in altre zone, soprattutto a livello delle tube uterine),
  • malattia trofoblastica gestazionale.

In presenza di perdita ematica è sempre opportuno per la paziente rivolgersi ad un medico, e se il sanguinamento è abbondante, diventa d’obbligo l’ospedalizzazione.

Trovandoci quasi sempre al terzo ed ultimo trimestre di gravidanza, la condotta terapeutica prevede:

  • In caso di quadro clinico lieve andrà fatta un’attenta osservazione dei sintomi fino all’eventuale parto vaginale naturale.
  • Se il quadro clinico è grave va eseguito trattamento di urgenza con cardiotocografia continua (per monitorare il feto) e taglio cesareo immediato.

Cause disfunzionali

  • I cicli anovulatori sono quei cicli durante i quali non si verifica una normale ovulazione. Alla base ci possono essere delle alterazioni ormonali di FSH ed LH, estrogeni e progesterone; questi squilibri provocano un’eccessiva crescita dell’endometrio, che al termine del ciclo si sfalda in maniera irregolare causando sanguinamenti anche al di fuori del normale ciclo mestruale, spesso prolungati ed abbondanti.
  • La sindrome dell’ovaio policistico colpisce le giovani donne tra i 20 e i 40 anni, ed è caratterizzata da anovulazione (con assenza del normale ciclo mestruale ed infertilità), irsutismo, acne, resistenza all’insulina con aumentato rischio di sviluppo di diabete di tipo 2.
  • Per menorragia si intende un aumento patologico in termini di quantità e durata del flusso mestruale, che tuttavia in questo caso si presenta normalmente al termine di un ciclo.
  • Stress, disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa, bulimia, …) possono avere come conseguenza la comparsa di perdite intermestruali e cicli anomali, così come malattie metaboliche (sindrome metabolica, ma semplicemente la presenza di fattori di rischio come l’obesità) e disfunzioni ormonali (per esempio patologie tiroidee).
  • Per metrorragia invece si intende un sanguinamento vaginale abbondante che si presenta al di fuori del normale ciclo mestruale.

Patologie organiche benigne

  • I fibromi uterini e i polipi endometriali sono tra le cause più frequenti in assoluto di sanguinamento vaginale in fase fertile. Non sono altro che proliferazioni anomale di tessuto muscolare i primi, e di mucosa endometriale i secondi; possono ingrandirsi e spesso, in concomitanza con alterazioni ormonali, dare sanguinamenti sotto forma di menorragia e metrorragia. In questa categoria possiamo ricordare anche le cisti ovariche.
  • Per endometriosi si intende la presenza anomala di endometrio in organi diverse dall’utero, come ovaio, tuba uterina, peritoneo, vagina, intestino, polmoni. Questi focolai ectopici possono anche sanguinare durante il normale ciclo mestruale.
  • Un leggero spotting occasionale, magari accentuato dai rapporti sessuali, può essere innescato dalla presenza di un un ectropion (“piaghetta” sul collo dell’utero).
  • Le infezioni genitali possono provocare la fuoriuscita di secrezioni vaginali di vario tipo, ma solo raramente provocano sanguinamento. Le più frequenti sono quelle sessualmente trasmesse da clamidia e la gonorrea.

Patologie organiche maligne

Sono cause più comuni nel periodo peri-menopausale, e consistono in tumori maligni carico degli organi genitali. I più frequenti sono:

  • tumore della cervice uterina (il cui fattore di rischio più importante è l’infezione da HPV-Papilloma Virus),
  • tumore dell’endometrio,
  • tumore dell’ovaio,
  • tumore vaginale e vulvare.

Sono patologie a prognosi spesso infausta, se non vengono riconosciute e curate prontamente.

Cause generali sistemiche

Sono patologie sistemiche, ossia in grado di interessare più sistemi/apparati, che tra i sintomi possono presentare anche sanguinamenti vaginali. Ritroviamo per esempio:

  • alterazioni della coagulazione (come l’emofilia A e B, la malattia di Von Willebrand, le piastrinopenie),
  • leucemie e linfomi,
  • insufficienza epatica,
  • insufficienza renale,
  • distiroidismo grave.

Una classificazione importante e fondamentale per risalire alle varie cause di sanguinamento vaginale, è quella per fascia di età:

Cause per fascia d’età

  • Infanzia (un sanguinamento prima del menarca (primo ciclo mestruale) va sempre investigato accuratamente):
    • vulvo-vaginiti,
    • neoplasie vaginali,
    • traumi accidentali,
    • corpi estranei,
    • abuso sessuale,
    • pubertà precoce,
    • tumori ormono-secernenti,
    • ingestione accidentale di farmaci.
  • Adolescenza e anni successivi:
    • mancata ovulazione,
    • sindrome dell’ovaio policistico,
    • alterazioni della coagulazione,
    • gravidanza (anche misconosciuta),
    • malattie sessualmente trasmissibili,
    • abuso sessuale.
  • Epoca riproduttiva:
    • La menorragia è la causa preponderante (quindi un flusso mestruale abbondante e prolungato). A seguire ritroviamo le patologie organiche soprattutto benigne (fibromi, polipi,…).
    • In questa categoria ritroviamo anche i sanguinamenti per problemi durante la gravidanza.
  • Perimenopausa:
    • Il rischio che alla base di un sanguinamento vaginale ci sia una patologia organica maligna (tumori degli organi genitali) è molto elevato in questa fascia di età.
  • Climaterio:
    • In epoca post-menopausale prevalgono cause benigne come atrofia dell’endometrio e vaginale, polipi endometriali, e più raramente tumori maligni.

Sintomi

Accanto al sanguinamento vaginale si associano talvolta altri sintomi che derivano dalla patologia sottostante; i più comuni sono:

  • dolore a livello addominale o pelvico (da anovulazione e svariate altre cause),
  • secrezioni vaginali (in caso di infezione genitale),
  • astenia e malessere generalizzato,
  • nausea e vomito,
  • senso di affaticamento,
  • pallore e tachicardia (da anemia sideropenia, secondaria al sanguinamento eccessivo che riduce i valori di emoglobina e globuli rossi).

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’osservazione dei sintomi e del quadro clinico generale, associata all’utilizzo di esami strumentali.

Il medico, spesso il ginecologo, valuta le caratteristiche del sanguinamento riguardo:

  • durata,
  • intensità,
  • sintomi associati,
  • patologie sottostanti.

Se il sanguinamento risulta piuttosto ciclico e regolare ci si indirizzerà verso una lesione organica benigna, o anovulazione da varie cause.

Se il sanguinamento è irregolare allora si dovrà pensare anche a lesioni maligne.

Gli esami del sangue sono importanti per valutare la presenza di anemia della paziente, che nei casi più gravi richiede terapia di supporto, fino alla possibilità di trasfusione di sangue.

Dal punto di vista strumentale il metodo diagnostico gold-standard per lo studio del sanguinamento vaginale è l’ecografia trans-vaginale, che permette di identificare lesioni organiche sia benigne che maligne, valutare le caratteristiche della mucosa endometriale ed eventuali alterazioni a livello ovarico.

Gli esiti dell’ecografia potranno poi indirizzare verso altre metodiche come

e in caso di lesioni organiche ad

Ricordiamo come sia importante in primis, escludere sempre la possibilità di una gravidanza con un test.

Cura e rimedi

Il trattamento non può che dipendere dalla causa primaria del sanguinamento.

Riconosciuta la causa potrà essere necessaria

  • terapia farmacologica (cause disfunzionali)
  • o chirurgica (lesioni maligne).

La scelta della cura più appropria dovrà sempre trovare la condivisione della donna, anche in base alla sua età o al suo desiderio di prole. Questo permette di aumentare l’aderenza alla terapia da parte della paziente, nonché il successo finale.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero

Fonti principali:

  • Manuale di Ginecologia ed Ostetricia, Boli set al. 2011, Edises srl. Napoli

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