Pemfigo foliaceo ed altre forme rare: sintomi e cura

Ultima modifica 12.08.2019

Introduzione

Le malattie del gruppo del pemfigo si distinguono in

  • pemfighi profondi:
    • volgare,
    • vegetante
  • pemfighi superficiali:
    • foliaceo,
    • eritematoso,
    • endemico del Brasile,
    • ad IgA,
    • paraneoplastico.

Nei pemfighi profondi il danno è situato in profondità nell’epidermide, a livello dello strato sovrabasale; nei pemfighi superficiali il danno è rilevabile invece in una zona più superficiale dell’epidermide (subito sotto lo strato granuloso).

Queste malattie sono tutte accomunate dalla presenza di cavità scavate nel contesto dell’epidermide, che si manifestano visivamente con la comparsa di bolle a contenuto limpido e tipicamente flaccide, fragili (si rompono facilmente).

La prognosi dipende dal tipo di pemfigo in questione.

Non esistono misure in grado di prevenire la comparsa di queste condizioni dermatologiche.

Approfondiamo ora lo studio delle diverse forme, mentre si rimanda all’articolo dedicato al pemfigo volgare per la trattazione di questa condizione (la più comune).

Si tratta di malattie con decorso cronico con alternanza di remissioni e riacutizzazioni. Il trattamento con cortisonici per via sistemica ha notevolmente migliorato la prognosi di queste forme di pemfigo così come del pemfigo volgare. In alcune forme di pemfigo si verifica un peggioramento nei mesi estivi (pemfigo foliaceo, pemfigo seborroico).

Le complicazioni consistono principalmente nelle possibili infezioni, nella perdita di liquidi e nella malnutrizione.

Causa

Il pemfigo è una patologia bollosa causata da una reazione autoimmune della cute e delle mucose, che ha come conseguenza l’alterazione dei meccanismi di adesione cellulare dell’epidermide; con il termine autoimmune si fa riferimento alla presenza di di anticorpi prodotti dall’organismo che, invece di difenderlo dall’aggressione di agenti esterni (come virus e batteri), si attivano verso i propri stessi tessuti.

Le cavità scavate nell’epidermide (bolle), aspetti istologici tipici delle malattie del gruppo del pemfigo, sono dovute alla perdita di coesione tra i cheratinociti (le cellule che costituiscono l’epidermide) conseguente alla lisi dei desmosomi, ovvero le strutture di ancoraggio tra i cheratinociti, ad opera di autoanticorpi di classe IgG.

Il fenomeno della rottura dei desmosomi prende il nome di acantolisi. L’aggressione da parte degli autoanticorpi riguarda in particolare le desmogleine (di tipo 1 e 3), proteine costituenti i desmosomi.

Fattori di rischio

Per una sola di queste varianti di pemfigo, il pemfigo foliaceo endemico (o pemfigo brasiliano) è riconosciuto come probabile fattore di rischio un agente infettivo (non ancora identificato) trasmesso dalla mosca nera Simulium pruinosum.

Trasmissione e contagiosità

Le malattie del gruppo del pemfigo non sono contagiose.

Sintomi

Pemfigo vegetante

Questa variante di pemfigo è caratterizzata da lesioni cutanee vegetanti, ovvero in forma di escrescenze, essudanti (umide) e localizzate tipicamente alle grandi pieghe (inguine, ascelle) ma anche al cavo orale.

Gli antigeni contro cui sono diretti gli autoanticorpi in questa forma di pemfigo sono la desmogleina 1 e la desmogleina 3.

Le vegetazioni possono corrispondere ad una modalità di riepitelizzazione (ovvero di guarigione) di lesioni bollose che sono andate incontro ad erosione, oppure possono formarsi in seguito alla presenza di pustole (lesioni cutanee rilevate a contenuto purulento).

La diagnosi è difficile da porre con il solo esame clinico e richiede il prelievo di un campione di cute (biopsia) per l’esame istologico, l’immunofluorescenza diretta e l’indiretta (cfr sezione “diagnosi”).

Pemfigo foliaceo

È una forma di pemfigo molto rara, che interessa principalmente gli adulti, caratterizzata da un’acantolisi superficiale corrispondente clinicamente ad ampie erosioni.

L’antigene contro cui sono diretti gli autoanticorpi è la desmogleina 1.

Il pemfigo foliaceo esordisce nella parte superiore del corpo (cuoio capelluto, volto, tronco, arti superiori) con la comparsa di ampie bolle che facilmente si rompono e si trasformano in squamo-croste, paragonate alla pasta sfoglia. È tipica l’essudazione, ovvero la fuoriuscita di liquido infiammatorio che rende la cute sempre umida. Quando le lesioni si estendono e confluiscono si può arrivare ad uno stato eritrodermico (tutta o quasi tutta la superficie cutanea è interessata da lesioni).

Pemfigo eritematoso

Anche detto pemfigo seborroico, è una variante di pemfigo foliaceo che si sovrappone al lupus eritematoso, sia clinicamente sia nei dati di laboratorio.

Come nel pemfigo foliaceo, le lesioni, quasi sempre asintomatiche, interessano la parte alta del corpo, in particolare le aree foto-esposte (volto, cuoio capelluto, décolleté). Le lesioni del volto assomigliano a quelle del lupus eritematoso (placche eritematose infiltrate) o a quelle della dermatite seborroica (chiazze eritematose desquamanti), mentre le lesioni del tronco sono erose indicando la diagnosi corretta.

Le mucose sono risparmiate.

Pemfigo endemico del Brasile

È una malattia endemica (molto diffusa) in America del Sud (specialmente in Brasile, ma anche in Argentina, Paraguay, Bolivia, Perù, Venezuela) che si verifica tipicamente nelle zone di confine tra le aree civilizzate e le foreste tropicali.

Sono colpiti soprattutto gli uomini che lavorano all’aperto e che risiedono in aree in cui è presente la mosca nera Simulium prinosum, verosimilmente il vettore di un agente infettivo non ancora identificato. Il numero di casi di pemfigo infatti raggiunge un picco quando gli insetti ottengono la loro massima espansione. Le lesioni bollose, che facilmente si erodono, interessano soprattutto la parte alta del corpo (cuoio capelluto, volto, tronco) e sono intensamente urenti/dolenti. Le mucose invece vengono risparmiate.

Pemfigo ad IgA

È un tipo di pemfigo descritto specialmente in pazienti con HIV/AIDS e caratterizzato dal fatto che le immunoglobuline che inducono la lisi dei desmosomi sono di tipo IgA, invece che IgG.

Si manifesta come un’eruzione costituita da vescicole (lesioni cutanee rilevate a contenuto limpido) o pustole (lesioni cutanee rilevate a contenuto purulento) che interessano il tronco.

Questa entità è talvolta indistinguibile dalla dermatosi pustolosa subcornea di Sneddon-Wilkinson. Si associa ad una gammapatia monoclonale ad IgA.

Pemfigo paraneoplastico

Si tratta di un’entità rara la cui caratteristica è l’associazione con una neoplasia, specialmente di tipo ematologico (linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica). È stato ipotizzato che la neoplasia induca la produzione di autoanticorpi che reagiscono con le strutture epidermiche, in primis desmogleina 1 e 3, ma anche desmoplachina 1 e 2, periplachina, plectina ed altre.

L’aspetto clinico più importante è la presenza nel cavo orale di gravi erosioni dolorose e sanguinanti, tanto da rendere difficile l’alimentazione. Le labbra appaiono ricoperte da spesse croste e anche le mucose congiuntivali, anale, genitale possono essere coinvolte.

Le lesioni cutanee, localizzate soprattutto al tronco ed alle estremità, possono avere molteplici aspetti, determinando una notevole confusione diagnostica. Talvolta si osservano delle bolle integre, talvolta delle chiazze arrossate a cerchi concentrici, talvolta delle lesioni rilevate eritematose (papule).

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame clinico della cute e delle mucose, ma richiede sempre l’esecuzione di almeno una delle seguenti metodiche di laboratorio:

  • Immunofluorescenza indiretta, ovvero la ricerca nel sangue del paziente di anticorpi anti-cute, che vengono documentati nell’80% dei casi di pemfigo; questa metodica consiste nel mettere in contatto il siero (parte liquida del sangue) del paziente con sospetto pemfigo (quindi un siero che si presume contenga gli anticorpi anti strutture epidermiche) con un substrato che contiene i possibili antigeni bersaglio degli autoanticorpi. Il substrato è quindi costituito da sezioni di cute umana normale oppure sezioni di esofago di scimmia o di vescica di ratto. Se il siero in esame contiene gli anticorpi (o immunoglobuline) diretti contro le proteine cutanee, questi si vanno a fissare al substrato. La successiva incubazione con anticorpi fluorescenti anti-immunoglobuline umane permette di localizzare questi complessi antigeni-(auto)anticorpi.
  • Immunofluorescenza diretta, che si esegue invece su un campione di cute sana o perilesionale, ovvero prelevata vicino la bolla, dimostra i depositi di anticorpi IgG/IgA e proteine del complemento (C3) sulla superficie dei cheratinociti con un tipico aspetto a rete. La differenza di questa metodica rispetto all’immunofluorescenza indiretta è che è la stessa cute prelevata da una lesione di un paziente con sospetto pemfigo ad essere incubata con anticorpi anti-immunoglobuline per la ricerca degli autoanticorpi.
  • Western blot, esame che riscontra che gli anticorpi sono diretti contro la desmogleina 3 o la desmogleina 1.
  • Biopsia (ovvero il prelievo di un campione di cute lesionale) e l’esame istologico, volti a  rilevare la presenza di una cavità nell’epidermide (scavata subito al di sopra dello strato basale dell’epidermide nel pemfigo vegetante come nel pemfigo volgare, più superficiale ovvero subcornea nei pemfighi superficiali), ripiena di cellule epiteliali atipiche ed un infiltrato infiammatorio modesto, composto da linfociti, nel derma.

Gravidanza

Le varie forme di pemfigo possono causare complicazioni durante la gravidanza e danni al feto.

Gli autori di una recente revisione sulla gestione del pemfigo in gravidanza sostengono che programmare il concepimento quando la malattia è in remissione e/o quando la terapia sistemica è minimizzata il più possibile riduce significativamente il rischio che la malattia si riacutizzi.

È comunque documentato che dosaggi bassi di corticosteroidi per bocca e i corticosteroidi in crema possono essere usati in gravidanza senza grossi rischi.

Cura

Come per il pemfigo volgare, il trattamento delle altre forme si avvale dei cortisonici da assumere per bocca. Il farmaco più usato è il prednisone che si inizia a dosaggio pieno (1 mg per kg corporeo al giorno); una volta che si è raggiunta la remissione clinica, il dosaggio si riduce gradualmente. Nel mantenimento della remissione, per economizzare sui corticosteroidi che possono avere numerosi effetti collaterali a lungo termine, si ricorre ad altri immunosoppressori come

  • azatioprina,
  • ciclofosfamide,
  • methotrexate,
  • micofenolato mofetile.

Il pemfigo paraneoplastico è la forma più difficile da trattare: se il tumore è benigno la sua rimozione può determinare un notevole miglioramento del pemfigo. In presenza di tumori maligni, invece, le malattie bollose sono più gravi. In particolare, le lesioni del cavo orale sono resistenti alle terapie e rendono difficoltosa l’alimentazione. Si possono comunque utilizzare gli stessi immunosoppressori indicati nelle altre forme di pemfigo ma risultano meno efficaci.

Fonti e bibliografia

  • Tavakolpour S, Mirsafaei H, Delshad S. Management of pemphigus disease in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2017;77. doi: 10.1111/aji.12601.
  • Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
  • Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.

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