Neurofibromatosi: foto, immagini, sintomi e cura

Ultima modifica 24.06.2020

Introduzione

Il termine neurofibromatosi si riferisce ad almeno tre diverse malattie ereditarie, ovvero geneticamente determinate:

  • neurofibromatosi di tipo 1 (la più comune),
  • neurofibromatosi di tipo 2
  • e neurofibromatosi di tipo 3, anche chiamata schwannomatosi.

Ognuna di esse è causata da una diversa mutazione genetica e caratterizzata da un diverso tipo di tumori delle guaine nervose e malformazioni di altri tessuti (cute, ossa ed altri organi). L’entità e la gravità delle lesioni variano da caso a caso, così come la prognosi.

Non esistono misure preventive per queste patologie. Alcuni centri specialistici dispongono di test di diagnosi prenatale per l’identificazione delle mutazioni genetiche responsabili durante la gravidanza.

Cause

La neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), o malattia di von Recklinghausen, è dovuta alla mutazione del gene oncosoppressore NF-1, anche detto neurofibromina, una proteina coinvolta nel controllo della crescita cellulare che si trova sul cromosoma 17.

La metà dei casi è familiare, ovvero la mutazione genetica viene trasmessa da genitore a figlio con modalità autosomica dominante (il figlio di un individuo affetto ha la probabilità del 50% di essere anch’egli affetto); tuttavia capita spesso che un genitore affetto da neurofibromatosi riceva la diagnosi solo quando il figlio viene avviato ad una valutazione specialistica. La malattia ha infatti un’espressività variabile, ovvero può manifestarsi con segni clinici diversi anche all’interno di una stessa famiglia ed a diverse età. Gli altri casi “non familiari” sono dovuti ad una mutazione spontanea, ex novo, del gene neurofibromina: in questi casi un soggetto malato ha dei genitori sani.

La neurofibromatosi di tipo 2 (NF2), invece, è dovuta alla mutazione del gene NF-2, localizzato sul cromosoma 22, che codifica per una proteina oncosoppressiva chiamata merlina o schwannomina, anch’essa coinvolta nel controllo della crescita cellulare.

Anche nella neurofibromatosi di tipo 2, il 50% dei casi è familiare (trasmissione autosomico dominante), l’altro 50% è dovuto a mutazioni nuove, non ereditate.

La schwannomatosi è causata infine dalla mutazione del gene INI1/SMARCB1, che produce una proteina deputata al rimodellamento della cromatina.

Sintomi

Neurofibromatosi di tipo 1

La neurofibromatosi di tipo 1 è la più comune neurofibromatosi, con una prevalenza di un caso su 3000. È caratterizzata dalla presenza di multipli neurofibromi (tumori benigni delle guaine dei nervi) e da manifestazioni cutanee, oculari ed ossee.

La maggior parte degli individui affetti sviluppa durante i primi anni di vita le cosiddette “macchie caffè latte”, ovvero delle lesioni piane di colore marrone chiaro che misurano almeno 5 mm prima della pubertà e 15 mm dopo la pubertà; il secondo segno in ordine cronologico è la lentigginosi delle pieghe, ovvero la comparsa di piccole macchie dapprima nelle regioni inguinali ,e poi ascellari, intorno ai 3-5 anni di età.

I neurofibromi sono tumori benigni che originano dalle guaine dei nervi: possono verificarsi sulla superficie cutanea, nel derma e negli organi interni. La loro insorgenza può avvenire durante l’infanzia, ma il numero tende aumentare specialmente dopo la pubertà.

I neurofibromi cutanei sono asintomatici, mentre quelli interni possono causare dolore o deficit neurologici, sulla base dei rapporti che instaurano con gli altri organi (rappresentano infatti delle masse occupanti spazio che comprimono gli organi vicini).

I noduli di Lisch sono tumori melanocitari dell’iride, altamente specifici della NF1, che compaiono di solito nella tarda infanzia. Sono visibili con una lampada a fessura (strumento a disposizione degli oculisti) in quasi tutti i pazienti dopo i 50 anni.

I gliomi ottici sono tumori che coinvolgono il 15% dei pazienti con NF1, specialmente a livello del nervo ottico: nella maggior parte dei casi sono asintomatici, ma possono anche interferire con la visione o causare disturbi neurologici.

Le anomalie ossee includono alterazioni delle ossa lunghe (tibia, radio, ulna) con curvatura degli arti oppure alterazioni delle ossa craniche come lo sfenoide.

Neurofibromatosi di tipo 2

La neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) è molto meno frequente del tipo 1, verificandosi in un soggetto su 25000-60000. È caratterizzata dalla presenza degli schwannomi (detti anche neurinomi o neurilemomi) ovvero tumori benigni che compaiono in età infantile o adulta e costituiti da cellule che derivano dalla guaina dei nervi periferici. Tali shwannomi interessano entrambi i nervi vestibolari (nervi cranici che trasmettono al cervello le informazioni codificate a livello dell’orecchio e che sono deputati al senso dell’equilibrio e dell’udito): si manifestano dapprima con capogiri, vertigini, tinnito (sensazione di ronzio alle orecchie) ed in fase avanzata con sordità.

Altri tumori tipici sono gli schwannomi dei nervi cranici, spinali e periferici, i meningiomi intracranici, intraspinali ed alcuni tumori maligni del sistema nervoso centrale (ependiomi di basso grado).

I segni oftalmici dovuti all’interessamento dei nervi ottici comprendono una riduzione dell’acuità visiva e la cataratta.

Manifestazioni cutanee sono presenti solo in alcuni casi di NF2 sotto forma di macchie caffè-latte e schwannomi dermici (placche cutanee rosee o eritematose).

Neurofibromatosi di tipo 3

La neurofibromatosi di tipo 3 (NF3) o schwannomatosi è la malattia aggiunta più di recente al gruppo delle neurofibromatosi, pertanto i dati sulla prevalenza non sono ancora disponibili. Questa malattia si caratterizza per la presenza di multipli schwannomi senza altre patologie associate.

Gli schwannomi possono essere singoli ed isolati oppure multipli e raggruppati, solitamente associati a sintomatologia dolorosa (dovuta all’effetto compressivo che esercitano le masse tumorali sugli altri organi). Le lesioni possono presentarsi a qualsiasi età e, diversamente dalla NF2, non riguardano i nervi vestibolari.

Foto e immagini

Caratteristici tumori della pelle della neurofibromatosi

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Macchie caffelatte tipiche della neurofibromatosi

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Lesioni sulla schiena in paziente affetto da neurofibromatosi di tipo 1

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Diagnosi

La diagnosi di neurofibromatosi di tipo 1 si ottiene quando vengono soddisfatti almeno 2 dei seguenti criteri di presenza:

  • 6 o più di 6 macchie caffè-latte sulla cute
  • Lentigginosi delle pieghe
  • 2 o più neurofibromi
  • 2 o più noduli di Lisch
  • Glioma ottico
  • Alterazioni ossee caratteristiche (riguardanti le ossa lunghe o l’osso sfenoide)
  • Almeno un parente di primo grado affetto da NF1

La diagnosi di neurofibromatosi di tipo 2 è

  • certa in presenza di schwannomi vestibolari bilaterali
  • probabile in presenza di storia familiare di NF2 più
    • uno schwannoma vestibolare unilaterale
    • più un tumore tra
      • meningioma,
      • glioma,
      • schwannoma,
      • opacità sottocapsulari posteriori del cristallino,
      • cataratta.

La diagnosi di NF3 è certa in presenza di:

  • età maggiore di 30 anni
  • 2 o più di 2 schwannomi extracutanei (almeno 1 con conferma istologica)
  • non evidenza di un tumore vestibolare alla risonanza magnetica
  • assenza di mutazione del gene schwannomina (indicativo di NF2);

oppure

  • uno schwannoma non vestibolare confermato istologicamente
  • un parente di primo grado affetto da NF3.

Prognosi e complicazioni

Le neurofibromatosi hanno un’espressività ampiamente variabile, allo stesso modo anche la prognosi cambia da un caso all’altro.

Le complicazioni possono verificarsi a qualsiasi età e sono conseguenti soprattutto all’effetto massa dei neurofibromi interni: sono possibili ad esempio problemi respiratori conseguenti all’ostruzione delle vie aeree da parte degli schwannomi interni. Inoltre, possono verificarsi nella NF1 deficit cognitivi, disturbi dell’attenzione e problemi psichiatrici.

I pazienti con neurofibromatosi di tipo 1hanno anche un rischio variabile dall’8 al 13% nel corso della vita di sviluppare anche dei tumori maligni dei nervi periferici.

Cura

Non esiste una terapia risolutiva per queste patologie, il trattamento consiste invece nell’asportazione chirurgica delle lesioni tumorali, specialmente allo scopo di rimuovere la pressione sulle vie aeree o sul midollo spinale. I neurofibromi del derma, oltre che con la chirurgia tradizionale, possono essere rimossi mediante laser a CO2.

Talvolta la rimozione completa della massa non è possibile e la lesione asportata si può riformare. I gliomi ottici solitamente non richiedono trattamento; quando determinano disturbi della vista, invece, può essere impostata una chemioterapia. La radioterapia è invece da evitare nei bambini piccoli a causa delle possibili complicazioni vascolari e tumorali nelle sedi di irradiazione.

Il trattamento degli schwannomi vestibolari ed extravestibolari può consistere nella chirurgia tradizionale o nella radioterapia stereotassica, ma entrambe possono comportare complicazioni. Anche i meningiomi e gli ependimomi, quando sono presenti in sedi raggiungibili chirurgicamente, possono essere rimossi.

L’approccio più usato consiste tuttavia nel monitoraggio periodico delle lesioni interne mediante test audiometrici (per i tumori vestibolari) e risonanza magnetica nucleare. L’eventuale intervento chirurgico sarà programmato prendendo in considerazione le dimensioni del tumore, la compressione che esercita su nervi cranici, cervello ed altri organi e la sintomatologia associata.

Fonti e bibliografia

  • Korf BR. Neurofibromatosis. Handb Clin Neurol. 2013;111:333-40. doi: 10.1016/B978-0-444-52891-9.00039-7.
  • Neurofibromatosi di tipo 1
  • Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.