Ipotensione ortostatica: cause, sintomi, rimedi

Ultima modifica 12.09.2019

Introduzione

L’ipotensione ortostatica è un sintomo che si verifica quando la pressione arteriosa sanguigna si abbassa repentinamente passando dal clinostatismo (posizione sdraiata o seduta) all’ortostatismo (posizione eretta).

È detta anche ipotensione posturale, proprio perché connessa alla postura del paziente.

In generale con ipotensione s’intende un valore di pressione arteriosa in cui

  • la massima è uguale o inferiore a 90 mmHg
  • e la minima è uguale o inferiore a 60 mmHg.

Perché si parli di ipotensione ortostatica, si deve avere un calo della pressione arteriosa dopo circa 3 minuti di ortostatismo, con riduzione della pressione:

  • sistolica di almeno 20 mmHg,
  • oppure diastolica di almeno 10 mmHg,
  • oppure di entrambi i valori pressori.

La condizione interessa circa il 6% dei soggetti di età adulta ed il 15-20% degli anziani. La sua prevalenza aumenta con l’età e con l’aumento della pressione arteriosa basale: ossia maggiore è la pressione sistolica basale in posizione supina, maggiore può essere il calo della pressione arteriosa sistolica in posizione eretta.

Esistono inoltre altre due forme di ipotensione ortostatica:

  • una forma di ipotensione ortostatica detta “fugace” in cui la diminuzione della pressione arteriosa è temporanea e si verifica entro 30 secondi dall’assunzione della posizione eretta;
  • una forma di ipotensione ortostatica detta “ritardata” o cronica, invece, tipica degli anziani e caratterizzata da una progressiva diminuzione dei valori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile.

In caso di ipotensione ortostatica in generale la persona colpita accusa uno o più dei seguenti disturbi:

  • vertigini o sensazione di testa leggera,
  • debolezza improvvisa,
  • confusione mentale,
  • offuscamento della vista,
  • svenimento, caduta o convulsioni (nei casi più gravi).
Donna che accusa vertigini a causa di ipotensione posturale

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Generalmente i sintomi compaiono in pochi minuti dall’assunzione della posizione eretta e scompaiono o si riducono sdraiandosi a letto.

L’ipotensione ortostatica non è dovuta ad una malattia in particolare, ma numerose condizioni mediche e non possono causarne la comparsa, come ad esempio

  • patologie cardiovascolari e/o neurologiche,
  • uso di farmaci,
  • età avanzata,
  • allettamento (per esempio in caso di degenza ospedaliera),

La cura talvolta richiede l’assunzione di farmaci.

Cause

Chiunque può manifestare lievi ed occasionali episodi di ipotensione ortostatica, sebbene sia più comune in soggetti anziani e con bassa pressione sanguigna; la probabilità di fugaci episodi è aumentata da fattori quali pasti abbondanti, esercizio fisico, elevata temperatura ambientale …

In questi casi i sintomi sono leggeri e di durata limitata a pochi minuti, mentre episodi più frequenti e persistenti possono essere indicativi di problemi più seri; tra le cause patologiche di ipotensione ortostatica annoveriamo:

Anche alcuni farmaci o sostanze tossiche possono causare ipotensione ortostatica, come ad esempio:

  • antipertensivi (in particolare i diuretici dell’ansa come furosemide),
  • nitrati,
  • antipsicotici,
  • antidepressivi (come i MAO inibitori),
  • levodopa,
  • alfa-bloccanti,
  • calcio-antagonisti,
  • chinidina,
  • vincristina,,
  • alcool,
  • barbiturici.

Questi farmaci possono dare ipotensione ortostatica soprattutto all’inizio del trattamento, quando l’introduzione di una nuova sostanza nel nostro corpo può alterare il normale equilibrio emodinamico che regola la pressione sanguigna.

Alcune di queste cause sono relativamente comuni, altre un po’ meno ed altre ancora sono patologie di raro riscontro. In particolare le cause più comuni di ipotensione ortostatica sono:

  • farmaci,
  • allettamento,
  • disidratazione da
  • sindromi da disfunzioni del sistema nervoso autonomo centrale o periferico,
  • età avanzata.

L’ipotensione ortostatica interessa circa il 20% degli anziani, specie quei soggetti ricoverati in cliniche di lungo degenza o affetti da diverse patologie come malattie cardiache, renali o neurologiche; in questi pazienti la mancata regolazione della pressione arteriosa può essere causata da

  • una ridotta sensibilità dei barocettori da ipertensione arteriosa,
  • una mancata regolazione nervosa del sistema cardiovascolare legata all’età avanzata e/o alla presenza di comorbidità,
  • uso di alcuni farmaci.

L’ipotensione ortostatica può manifestarsi anche in seguito ad un pasto abbondante (ipotensione post-prandiale): ciò si può verificare in risposta alla maggiore produzione di insulina da parte del pancreas per controbilanciare l’abbondante introito di carboidrati e quindi di zuccheri nel sangue (aumento della glicemia), nonché al sequestro di sangue nello stomaco e nell’intestino indispensabile per favorire il processo della digestione a discapito di altri organi vitali.

Pasti ricchi e contemporanea assunzione di forti quantità di alcool possono peggiorare il quadro clinico.

Regolazione della pressione arteriosa

Cosa accade da un punto di vista fisiopatologico? Perché si può verificare un calo severo della pressione sanguigna quando passiamo alla posizione eretta, tanto da farci stare male?

Quando passiamo dalla posizione supina a quella eretta la forza di gravità preme sul nostro corpo causando un maggior accumulo di sangue nelle vene delle gambe e del tronco. Ne consegue che meno sangue ritorna al cuore e meno sangue viene espulso dal cuore: il calo del ritorno venoso e della gittata cardiaca fa abbassare di poco la pressione sanguigna e noi non avvertiamo alcun disturbo.

Questo perché il fisiologico abbassamento della pressione sanguigna che si verifica quando ci mettiamo in piedi è, di norma, compensato da vari sistemi emodinamici regolatori tra cui:

  • stimolazione dei barocettori dell’arco aortico e dei glomi carotidei (i bottoni “controllori” dei livelli di pressione sanguigna del nostro corpo presenti nel petto e nel collo),
  • attivazione del sistema nervoso simpatico,
  • simultanea inibizione del sistema nervoso parasimpatico (vagale),
  • aumento della frequenza cardiaca,
  • aumento della contrattilità del cuore,
  • aumento della costrizione dei vasi sanguigni,
  • ritorno della pressione arteriosa ai valori normali.

Non solo il cuore, il sistema circolatorio ed il sistema nervoso partecipano alla regolazione della pressione sanguigna, anche i reni, il fegato, i polmoni e ai surreni contribuiscono al buon mantenimento della pressione sanguigna, attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone.

In cosa consiste? Quando si riduce l’apporto di sangue ai reni, quest’ultimi producono una sostanza detta renina che entra in circolo e trasforma l’angiotensinogeno prodotto dal fegato in angiotensina I. Quest’ultima viene convertita in angotensina II grazie ad un enzima prodotto dai polmoni detto ACE (dall’inglese angiotensin-converting enzyme).

L’angiotensina II:

  • è un vasocostrittore, quindi causa un restringimento dei vasi sanguigni,
  • stimola la produzione dell’ormone antidiuretico (aldosterone) da parte dei surreni che a sua volta,
    • aumenta il riassorbimento di sodio e acqua nel sangue,
    • aumenta l’escrezione di potassio,
    • mantiene costante il volume di sangue circolante (volemia)

con conseguente ritorno della pressione sanguigna ai valori di equilibrio.

Questo è ciò che accade fisiologicamente, cioè in condizioni normali e che ci consente di mantenere a lungo la posizione eretta, senza avvertire disturbi.

Quando una malattia o un farmaco o una condizione predisponente va ad alterare uno qualunque di questi passaggi, l’equilibrio emodinamico del nostro organismo non è più garantito e può verificarsi un brusco calo della pressione sanguigna al passaggio dal clinostatismo alla stazione eretta con disturbi più o meno gravi, a seconda della causa scatenante.

Sintomi

I sintomi causati dall’ipotensione ortostatica sono legati all’insufficiente apporto di sangue agli organi vitali ed in particolare al cervello, conseguenti al brusco calo della pressione sanguigna al passaggio in posizione eretta.

In ordine di gravità il paziente può:

  • avvertire capogiri, vertigini o sensazione di testa leggera,
  • avere un offuscamento della vista o di cecità transitoria (vedere tutto nero),
  • sentirsi improvvisamente debole o affaticato,
  • sudare profusamente,
  • manifestare confusione mentale o mal di testa,
  • sentire un ronzio alle orecchie (acufeni),
  • cadere,
  • svenire (sincope).

Molte cadute improvvise sono di fatto causate da un’ipotensione ortostatica non nota, specie negli anziani.

 

Nel caso l’ipotensione ortostatica si associ ad una sindrome del sistema nervoso autonomo è comune che si manifestino anche altri disturbi caratteristici come:

Tremore, rigidità e difficoltà a camminare sono infine sintomi tipici del morbo di Parkinson.

Complicanze

Dati di letteratura hanno dimostrato che soffrire di ipotensione ortostatica espone ad un aumentato rischio di malattie coronariche, ictus ed aumento della mortalità.

Il rischio di cadute e fratture ossee è frequente soprattutto nei soggetti anziani.

Quando rivolgersi al medico

Generalmente si tratta di sintomi di lieve entità e durata, che si risolvono spontaneamente sdraiandosi o sedendosi e bevendo un bicchiere d’acqua. Qualora, invece, i sintomi si manifestino

  • in modo severo,
  • tendono a non risolversi in pochi minuti,
  • si ripetono in più occasioni,
  • con presenza di sincope (svenimento),

è bene rivolgersi al medico per una visita medica accurata, atta ad escludere cause più gravi di ipotensione ortostatica.

Diagnosi

La diagnosi di ipotensione ortostatica è clinica e si valuta con il semplice racconto del paziente circa l’accaduto: se un uomo accusa disturbi al passaggio dal clinostatismo alla posizione eretta e la misura della sua pressione arteriosa ha rilevato un calo di pressione massima (sistolica ≥ 20 mmHg) o minima (diastolica ≥ 10 mmHg), questo paziente soffre di ipotensione ortostatica.

Il medico si accerterà di quanto raccontato dal paziente, misurandogli con lo sfigmomanometro i valori di pressione arteriosa e controllandone la frequenza cardiaca dopo che il paziente è rimasto in posizione supina per almeno 5 minuti, e dopo 1-3 minuti dal passaggio in posizione eretta.

A questo punto, formulata la diagnosi, il medico deve ricercarne la causa, essenziale per decidere la miglior terapia.

Per prima cosa il medico raccoglie l’anamnesi personale e familiare del paziente, ossia gli pone una serie di domande riguardo l’accaduto e la sua storia clinica. In particolare chiederà:

  • Quando e quale durata ha avuto l’episodio di calo pressorio?
  • Cos’ha avvertito? Capogiri, debolezza, disturbi della vista o sintomi più gravi (ad esempio è caduto o ha perso i sensi)?
  • Aveva mangiato in abbondanza?
  • Aveva bevuto alcool?
  • Assume farmaci?
  • Fa uso di droghe?
  • Soffre di qualche malattia?
  • Ha familiarità per malattie cardiovascolari?
  • Altri membri della famiglia hanno sofferto o soffrono di ipotensione ortostatica?
  • Ha avuto episodi che possono causare disidratazione nell’ultimo periodo, come diarrea profusa, vomito, sudorazione abbondante?
  • È stato costretto ad un allettamento o è tuttora allettato, ad esempio per un trauma o una malattia cronica?

Il medico deve controllare qualora il paziente dichiari di assumere farmaci, se li ha assunti correttamente perché un’errata assunzione delle medicine può comportare una ipotensione ortostatica, ad esempio un uso scorretto di diuretici.

Una volta raccolta la storia clinica del paziente, viene effettuato una visita medica generale per ricercare eventuali segni di malattia che possono orientare verso una diagnosi eziologica.

Utile è un’esplorazione rettale per osservare un’eventuale sanguinamento ed il controllo della cute e delle mucose per la ricerca di eventuali segni di disidratazione, come pallore, secchezza della pelle, …

Possono essere richiesti esami di laboratorio utili a segnalare la presenza di un’anemia o sangue occulto nelle feci, oltre che per un controllo dei valori di

Sono inoltre spesso richieste

  • una visita neurologica per la ricerca di anomalie di forza, sensibilità o dei riflessi,
  • una visita cardiologica con ECG (elettrocardiogramma).

per escludere un’eventuale malattia del sistema nervoso o del cuore non nota.

Se il paziente ha avuto una sincope da sospetta disfunzione del sistema nervoso autonomo verrà richiesto il tilt test; l’esame consiste nel porre il paziente su un lettino mobile che consente di far stare il paziente prima in posizione supina, e poi per circa 40-45 minuti in posizione eretta trattenendolo con apposite fasce di sostegno.

L’esame viene fatto a digiuno. Se la sincope ha avuto un’origine vasovagale, il medico potrà registrare:

  • bradicardia e/o
  • ipotensione
  • ed eventuale comparsa di altri sintomi, quali
    • nausea,
    • pallore,
    • obnubilamento della mente.

Qualora non venga identificata nessuna causa, l’ipotensione ortostatica viene definita idiopatica e connessa ad un’insufficienza autonomica pura. In questi casi, a differenza di altre cause di ipotensione ortostatica, si riscontreranno in corso degli esami diagnostici:

  • livelli plasmatici basali di noradrenalina bassi in posizione supina,
  • mancato aumento dei livelli di noradrenalina in piedi,
  • ridotta soglia di risposta pressoria all’infusione di noradrenalina,
  • risposta pressoria alla tiramina aumentata, nonostante il minore rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose simpatiche.

Cura e rimedi

La terapia dell’ipotensione ortostatica si basa sulla cura della causa scatenante e sull’eventuale eliminazione dei fattori di rischio.

Nei casi più lievi e non patologici può essere sufficiente alzarsi gradualmente, per esempio sedendosi qualche minuto sul letto prima di alzarsi in piedi; in caso di comparsa di sintomi è in genere sufficiente sedersi nuovamente (o sdraiarsi) per favorirne la scomparsa in pochi istanti.

Tra i trattamenti non farmacologici il medico può inoltre consigliare:

  • esercizi fisici atti a ridurre il ristagno venoso nella parte inferiore del corpo (come alzarsi sulla punta dei piedi, incrociare le gambe, contrarre i polpacci, …) nel passaggio dal clinostatismo alla posizione eretta,
  • maggiore assunzione di sodio per aumentare la pressione (col cibo o in compresse, ma è indispensabile consultare il medico prima di aumentare l’introito di sale!),
  • uso di calze elastiche o fasce addominali,
  • in caso di ipovolemia, occorre l’eliminazione dei fattori causali ed il ripristino dei volumi sanguigni circolanti con soluzione salina e glucosata e.v. in flebo (nei casi severi trasfusioni di plasma o sangue),
  • nei pazienti allettati è utile una mobilizzazione precoce ed esercizi di fisioterapia quotidiani oltre che assumere quotidianamente adeguate quantità di liquidi,
  • negli anziani è utile l’uso di una testata del letto rialzata per il riposo notturno ed evitare di stare in piedi troppo a lungo, oltre che bere acqua (almeno 1 litro e ½ al giorno) specie al risveglio,
  • evitare alcoolici,
  • evitare pasti abbondanti e ricchi di carboidrati e grassi.

Tra i trattamenti farmacologici, per casi selezionati, è invece possibile ricorrere a

  • fludrocortisone (steroide a spiccata azione sodio ritentiva, Florinef®) 0,1-1 mg; può causare ipertensione in posizione supina, scompenso cardiaco e calo di potassio,
  • midodrina ( α1-agonista, Gutron®) è efficace nell’ipotensione ortostatica su base neurogena 2,5-10 mg da 2 a 4 volte /die; può dare prurito, ipertensione in posizione supina, ritenzione urinaria o parestesie. Non è utilizzabile nei pazienti con arteriopatie periferiche o malattie coronariche.

Questi farmaci possono indurre ipertensione in posizione supina, per questa ragione non devono essere somministrati la sera prima di coricarsi, bensì prima di cena o almeno 3 ore prima del riposo notturno.

  • Efedrina (simpatico-mimetico) 25-50 mg da assumere ogni 3-4 ore. Dose massima 150 mg al dì.
  • Desmopressina (analogo sintetico della vasopressina, Mirinin/DDVAP®) 0,2-0,6 mg una volta la sera, prima di coricarsi

Questi ed altri farmaci atti ad aumentare i valori della pressione arteriosa vanno prescritti dal medico e sono indicati per quei pazienti che non ottengono un miglioramento dei sintomi con i trattamenti non farmacologici.

Negli anziani l’assunzione di 200-250 mg di caffeina assunta al mattino come due tazze di un infuso di caffè o in compresse possono rappresentare, in alcuni pazienti e secondo giudizio medico, un trattamento efficace e sicuro.

Fonti e bibliografia

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