Gastrite atrofica autoimmune e da HP: sintomi e cura

Ultima modifica 30.09.2019

Cos’è la gastrite atrofica?

La gastrite atrofica è un’infiammazione cronica della mucosa dello stomaco, accompagnata da riduzione fino a scomparsa delle ghiandole gastriche ossintiche dello stomaco e la loro graduale sostituzione

  • con tessuto fibroso (non metaplasia) e/o
  • con ghiandole normalmente presenti nell’intestino o nel piloro (metaplasia intestinale o pseudopilorica).

Tale evento si verifica in un lasso di tempo lungo.

Analizziamo un pezzo alla volta la definizione, per comprenderne meglio il significato:

  • cronica: significa che l’infiammazione si protrae per tempi lunghi, tipicamente per sempre o quasi;
  • scomparsa delle ghiandole gastriche ossintiche: queste cellule sono responsabili della produzione di acidi gastrici ed altri fattori digestivi; la loro sostituzione con altri tipi di tessuto è la ragione alla base della comparsa dei sintomi della condizione.

La gastrite atrofica può essere di grado

  • lieve,
  • moderato
  • o severo

e può localizzarsi

  • nell’antro (parte terminale),
  • nel corpo (parte centrale)

o in entrambe le sedi dello stomaco (si parlerà in questo caso di pangastrite).

L’infiammazione della mucosa gastrica può essere la conseguenza di un’esposizione a diversi insulti di varia natura: l’infezione da Helicobacter pylori (HP) è la più comune, seguono con minor frequenza reazioni autoimmunitarie o di ipersensibilità.

Come funziona lo stomaco

Lo stomaco è un organo mobile, posto al di sotto del diaframma, distinto in 5 parti:

  • cardias,
  • fondo,
  • corpo,
  • antro,
  • ed infine piloro.
Anatomia semplificata dello stomaco

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Se analizziamo il tipo di tessuto scopriamo che è formato da:

  • epitelio di superficie, distribuito in tutto lo stomaco, costituito da cellule che producono muco e bicarbonati,
  • ghiandole gastriche che variano in rapporto alle diverse regioni dello stomaco, in particolare:
    • le ghiandole cardiali producono muco e si trovano nell’antro,
    • le ghiandole ossintiche si trovano nel fondo e nel corpo e sono formate da vari tipi di cellule, cioè
      • cellule parietali (producono acido cloridrico e fattore intrinseco),
      • cellule principali (producono pepsinogeno)
      • e cellule enterocromaffini (producono istamina),
    • le ghiandole antrali, costituite da cellule G (producono gastrina) e cellule D (producono somatostatina) e si trovano nell’antro.

Lo stomaco inoltre è composto da

  • muscoli, distribuiti in 3 strati,
  • e da una fitta rete di vasi sanguigni e nervi regolati da un’area pacemaker costituita dalle cellule interstiziali di Cajal con attività elettrica autonoma che si trovano nel corpo.

Grazie a questa complessa struttura, il nostro stomaco svolge 3 importanti funzioni:

  • attività secretiva,
  • attività motoria,
  • attività antibatterica.

Cause

La gastrite atrofica può essere classificata in

  • gastrite atrofica di tipo A su base auto-immunitaria,
  • gastrite atrofica di tipo B su base infettiva (correlata all’infezione da Helicobacter Pylori).

La gastrite atrofica di tipo A è essenzialmente presente nel corpo e nel fondo dello stomaco; è causata da un processo autoimmune, per cui le cellule parietali gastriche subiscono un’aggressione da parte di auto-anticorpi, proteine prodotte dall’organismo che attaccano per errore le cellule gastriche. Tale forma di gastrite atrofica può avere un carattere ereditario, trasmesso dai genitori in maniera autosomica dominante.

La gastrite atrofica di tipo B è la forma più comune di gastrite atrofica ed è nella maggior parte dei casi localizzata all’antro dello stomaco, non associata a disturbi; solo in una minore percentuale è multifocale, cioè si sviluppa in varie parti dello stomaco (antro, corpo e fondo) ed è causa di disturbi.

L’HP è un batterio scoperto nel 1982 da due ricercatori australiani, Warren e Marshall, responsabile di una delle infezioni più diffuse nel mondo, specie nei Paesi in via di sviluppo, con trasmissione fecale orale (ingestione di acqua contaminata) e oro-orale. Si tratta di un patogeno dotato di particolare trofismo per l’epitelio dello stomaco.

L’infezione da HP causa innanzitutto una gastrite acuta che, se non viene curata eradicando con gli antibiotici il batterio, diventa cronica e si caratterizza per un’attiva presenza di un infiltrato infiammatorio costituito da cellule neutrofile, linfocitiche e plasmacellule (gastrite cronica attiva); se il batterio viene ucciso con terapia medica si passa ad una forma di gastrite cronica quiescente e solo in una piccola parte delle persone infettate può progredire verso forme di aggressive quali

e raramente cancro gastrico o linfoma gastrico.

Tra i possibili fattori di rischio predisponenti allo sviluppo di gastrite atrofica ricordiamo:

  • età avanzata superiore ai 45-50 anni,
  • familiarità di I grado per cancro gastrico,
  • popolazione asiatica o del Sud America.

Sintomi

Non sempre i pazienti con gastrite cronica atrofica manifestano disturbi, anzi, il più delle volte è possibile che la malattia decorra in modo asintomatico per lungo tempo, o al limite causi sintomi dispeptici aspecifici.

La maggior parte dei pazienti con gastrite atrofica correlata ad un’infezione da HP è clinicamente silente; solo un 20-30% dei casi può manifestare una sindrome dispeptica caratterizzata da:

  • dolore epigastrico (alla bocca dello stomaco) che spesso si attenua mangiando,
  • dolore epigastrico a digiuno,
  • sensazione di ripienezza eccessiva dopo un pasto,
  • sazietà precoce,
  • gonfiore addominale.

Questi sintomi non sono specifici di gastrite.

In altri casi la gastrite cronica atrofica correlata all’infezione da HP può manifestarsi con la comparsa di anemia, che può presentarsi in due diverse forme:

In entrambi i casi la gastrite atrofica è estesa al corpo/fondo dello stomaco, laddove ci sono le cellule gastriche produttrici di secrezione acida e di fattore intrinseco, essenziali per l’assorbimento della vitamina B12 e del ferro.

Un danno infiammatorio a carico di queste cellule dunque può essere causa di malassorbimento della vitamina B12 ed essere responsabile dello sviluppo di anemia perniciosa, caratterizzata da

La gastrite atrofica inoltre può associarsi ad un malassorbimento del ferro; la quota che assumiamo con la dieta deriva per un 20% dalla carne (ferro emico) e per un 80% da cereali, verdure, legumi e frutta (ferro non-emico).

La secrezione acida gastrica, insieme alla vitamina C, ha un ruolo essenziale nell’assorbimento del ferro non-emico perché ne permette la trasformazione dalla forma ferrica (non assorbibile) alla forma ferrosa (assorbibile). L’infiammazione cronica della mucosa gastrica, associata all’Helicobacter Pylori, può portare ad una riduzione della secrezione acida dello stomaco e dell’acido ascorbico contenuto nei succhi gastrici, con conseguente anemia sideropenica caratterizzata da:

Complicazioni

I pazienti con gastrite atrofica sono a rischio di sviluppare il cancro allo stomaco.

Secondo quanto confermato da numerosi studi esiste un modello di progressione ben preciso, noto come cascata di Correa, per cui una mucosa gastrica normale può trasformarsi in cancro. In particolare sono state identificate delle tappe per cui si può osservare in un arco di tempo, più o meno lungo, come una mucosa gastrica normale può sviluppare prima:

  • una gastrite cronica non atrofica

e poi con il passare degli anni

  • una gastrite cronica atrofica, quindi
  • una metaplasia intestinale che può diventare una displasia
  • ed infine cancro.

Queste tappe sono sequenziali ed obbligate.

Per fortuna solo una piccola parte di pazienti con gastrite cronica atrofica ha un più alto rischio di sviluppare un cancro allo stomaco (carcinoma nel tipo B, o carcinoidi nel tipo A di gastrite cronica atrofica). L’incidenza annua complessiva è pari allo 0,1% di tutti i pazienti con gastrite cronica atrofica. I pazienti a maggior rischio sarebbero quelli con:

  • estesa gastrite atrofica (stadi III-IV secondo il sistema OLGA)
  • e distribuzione della gastrite atrofica sia all’antro che al corpo (pangastrite).

Questi pazienti sono meritevoli di controlli endoscopici periodici per il rischio di evoluzione verso lesioni gastriche più gravi, quali la displasia (che costituisce la più severa lesione precancerosa gastrica) anticamera del cancro allo stomaco.

Diagnosi

L’esame principale per la diagnosi di gastrite atrofia è l’esofagogastroduodenoscopia (ESGD o gastroscopia) con biopsie ed esame istologico. L’esame istologico è indispensabile per la diagnosi di gastrite atrofica e per differenziarla da una gastropatia (su base non infiammatoria) o altro. Per giungere ad una diagnosi corretta è essenziale che le biopsie siano:

  • multiple, ossia occorrono più prelievi di mucosa gastrica,
  • ubiquitarie, ossia vengano effettuate in tutte le parti dello stomaco.

Dal momento che la gastrite atrofica ha spesso una distribuzione “a chiazze” nello stomaco, sono raccomandate 5 biopsie (secondo il Sistema di Sidney ), cioè:

  • 2 biopsie a livello dell’antro (una lungo la grande ed una lungo la piccola curva gastrica),
  • 1 biopsia a livello dell’incisura angularis,
  • 2 biopsie nel corpo (una lungo la grande ed una lungo la piccola curva gastrica).

Ulteriori biopsie devono inoltre essere eseguite su tutte le lesioni dello stomaco visibili durante l’esame endoscopico.

Secondo il sistema di stadiazione OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) la gastrite atrofica presenta 5 stadi di gravità (da 0 a IV): i pazienti in stadio III e IV hanno un maggior rischio di sviluppare un cancro allo stomaco.

L’esame istologico consente di evidenziare inoltre la presenza di eventuali altre lesioni precancerose (metaplasia intestinale, displasia) o francamente cancerose.

La valutazione della presenza di un’infezione di HP deve sempre esser parte integrante dell’esame istologico. Nel sospetto di un’infezione da HP è possibile utilizzare un campione bioptico per eseguire il test rapido all’ureasi. L’esame si esegue in laboratorio e consiste nell’introduzione di un campione bioptico in una soluzione contenente urea ed un indicatore di pH, chiamato rosso fenolo; in presenza del batterio, l’urea viene trasformata in ammoniaca e ciò determina un aumento del pH con viraggio del colore della soluzione da giallo a rosso.

Ai fini diagnostici inoltre possono essere utili i seguenti esami:

  • urea breath test per la valutazione della presenza di infezione HP,
  • esame sierologico.

L’urea breath test è un test semplice e non invasivo, di prima scelta quando si ha il sospetto di un’infezione da HP, con sensibilità e specificità superiore al 95%; si esegue somministrando al paziente una soluzione acquosa contenente una piccola quantità (75-100 mg) di urea marcata con carbonio 13 e di acido citrico. Il carbonio 13 è una sostanza non radioattiva, mentre l’acido citrico serve a rallentare lo svuotamento gastrico e quindi prolunga il tempo di permanenza dell’urea marcata nello stomaco. In presenza del batterio, quest’ultimo trasforma l’urea marcata in ammoniaca e anidride carbonica marcata. Facendo soffiare il paziente con una cannuccia prima e 30 minuti dopo la somministrazione di urea marcata, è possibile misurare la concentrazione di anidride carbonica marcata nel respiro: un aumento di quest’ultima sarà indicativo di presenza dell’infezione da HP.

L’esame sierologico consente di dosare gli anticorpi sierici di memoria IgG che si sono prodotti contro alcune parti del batterio (antigeni di superficie) come meccanismo di difesa del nostro corpo; questo esame ha una bassa sensibilità e specificità, intorno all’80%, e non può essere utilizzato in quei pazienti che hanno già fatto una terapia antibiotica per eradicare l’infezione, in tali casi infatti il test è gravato da un’alta percentuale di risultati falsi positivi.

I test fecali hanno dimostrato un’ottima accuratezza, superiore al 90%, nell’evidenziare la presenza del batterio nelle feci (o meglio di alcuni suoi antigeni) nella diagnosi pre-trattamento dell’infezione, mentre la sensibilità del test si riduce drasticamente di circa il 10-20% nei pazienti trattati con terapia antibiotica.

L’osservazione di

  • bassi livelli sierici di gastrina 17 e/o
  • una riduzione della quantità di pepsinogeno 1 (PG1) nel siero o del rapporto tra pepsinogeno 1/pepsinogeno2 (PG1/PG2)

aiuta infine ad identificare i pazienti con gastrite atrofica rispettivamente dell’antro e/o del corpo.

Cura

Per l’infezione da helicobacter la cura consiste in un terapia medica con

  • un inibitore di pompa protonica,
  • claritromicina 250/500 mg,
  • metronidazolo 500 mg o amoxicillina 1000 mg

somministrati due volte al giorno per una settimana. Questa triplice terapia è molto efficace con percentuali di eradicazione del batterio superiori all’80%.

Se questa terapia fallisce, è possibile sottoporre il paziente ad una cura con 4 farmaci (quadruplice terapia) sempre della durata di 7 giorni, comprendente:

  • un inibitore di pompa protonica,
  • bismuto 120 mg x 4 volte al giorno,
  • tetraciclina 500 mg x 4 volte al giorno,
  • metronidazolo 500 mg x 3 volte al giorno.

Questa cura permette di eradicare il batterio in quasi tutti i pazienti (solo in un 10% dei casi fallisce), nel caso in cui la triplice terapia non si è dimostrata efficace.

L’eradicazione di Helicobacter pylori consente la regressione della gastrite atrofica di tipo B e riduce il rischio di cancro gastrico ed è pertanto raccomandata in tutti i pazienti con questa condizione.

Sorveglianza

La gastrite cronica atrofica costituisce uno dei passaggi della cascata carcinogenetica nota come la cascata di Correa. È quindi ovvio che riuscire ad indentificare un paziente quando ancora si trova in una tappa iniziale di questa cascata, ossia fare una diagnosi precoce dei pazienti con lesioni precancerose, quali

  • gastrite atrofica severa,
  • metaplasia intestinale,
  • displasia

è un utile strumento che consente di selezionare quei pazienti definiti “ad alto rischio” di sviluppare un cancro allo stomaco. Questi pazienti devono essere controllati frequentemente rispetto alla popolazione generale, ossia per loro è raccomandata una stretta sorveglianza che consente di diagnosticare precocemente un eventuale cancro gastrico.

Questo controllo però non deve essere esteso a tutti i pazienti con la gastrite cronica atrofica!

Secondo le recenti linee guida europee nel caso di gastrite cronica atrofica infatti, dato la bassa incidenza dei casi di cancro allo stomaco in pazienti con gastrite cronica atrofica:

  • non è necessaria una sorveglianza endoscopica per i pazienti con atrofia lieve o moderata estesa solo all’antro,
  • mentre i pazienti con gastrite atrofica avanzata e storia familiare di cancro gastrico possono beneficiare di una sorveglianza endoscopica ogni 2-3 anni dal momento della diagnosi.

La sorveglianza richiede l’esecuzione di un’endoscopia ad alta definizione con cromoendoscopia (con coloranti vitali) o l’endoscopia con narrow band imaging (NBI).

Questi esami consentono di evidenziare lesioni gastriche precancerose con maggiore precisione, tuttavia hanno come svantaggio la poca maneggevolezza ed un tempo di esecuzione della procedura più lungo rispetto all’endoscopica tradizionale, per cui non sono raccomandate nella routine quotidiana ma vanno riservate a pazienti a più alto rischio di cancro gastrico.

Il cancro allo stomaco resta uno dei più grossi problemi in tutto il mondo, e conseguentemente diagnosticarlo precocemente è auspicabile al fine di poterlo trattare e ridurne la mortalità.

Fonti e bibliografia

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