Fistola anale e perianale: sintomi, cause e cura

a cura di Dr. Alberto Carturan -Ultimo Aggiornamento: 10 ottobre 2018

Introduzione

Una fistola è una comunicazione anomala e patologiche tra due diverse strutture dell’organismo o verso l’esterno, che può essere immaginata come un piccolo tunnel; nel caso di fistola anale il tunnel mette in comunicazione il canale anale e la cute vicino all’ano.

Sono fino a cinque volte più frequenti nel sesso maschile rispetto al femminile e le età che ne vengono più frequentemente interessate sono comprese tra i 30 e i 40 anni.

Si vengono solitamente a formare come una conseguenza di ascessi anali che non guariscono correttamente. Gli ascessi hanno nella maggior parte origine dalle ghiandole anali, che si trovano tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno e sboccano nel canale anale. Quando l’uscita di queste ghiandole si blocca, o quando queste ghiandole sono infettate da patogeni fecali, si può sviluppare una loro infezione che, a sua volta, può dar vita ad un ascesso, una raccolta di materiale purulento.

Nel 50% dei casi, l’ascesso può farsi strada nello spazio inter-sfinterico fino alla superficie della cute peri-anale per cercare uno sbocco al contenuto purulento. Il cunicolo che viene a formarsi prende il nome di fistola anale.

Le fistole anali si manifestano con un dolore sordo ma continuo nella regione anale, che aumenta durante la defecazione. L’ascesso che si viene a creare può inoltre rappresentare un punto di partenza per un’infezione sistemica, che si può manifestare con febbre e malessere generale.

Altri sintomi che si possono verificare sono

  • gonfiore peri-anale,
  • perdita di pus, materiale sieroso, sangue o feci dalla fistola,
  • macerazione della cute attorno alla fistola,
  • stipsi,
  • tenesmo (sensazione di dover defecare anche se non necessario).

Il trattamento è chirurgico e consiste:

  • nel completo drenaggio dell’ascesso,
  • nella chiusura della fistola.

Cause

La formazione della fistola anale è una diretta conseguenza della formazione di un ascesso anale (raccolta di materiale purulento) che, non riuscendo a defluire all’interno del canale anale, cerca e crea una via alternativa per poter drenare verso l’esterno.

Viene così a formarsi la fistola anale, una anomala comunicazione tra il canale anale e la cute peri-anale (la cute vicino all’ano).

Per poter quindi capire cosa determina la formazione della fistola anale è necessario comprendere cos’abbia scatenato la formazione dell’ascesso anale.

Nel 90% dei casi l’ascesso anale è una diretta conseguenza dell’infiammazione delle ghiandole anali, situate nel canale rettale e comprese tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno. Nella maggior parte dei casi, l’infiammazione delle ghiandole anali è causata da

  • Ostruzione del normale deflusso ghiandolare all’interno del canale anale. Questa ostruzione può essere causata da una prolungata stasi di grandi quantità di materiale fecale nell’ampolla rettale, da muco che si insinua nei condotti ghiandolari o dalla presenza di corpi estranei. La stasi del contenuto ghiandolare predispone ad una sua infezione da parte dei batteri che colonizzano il canale rettale, con la possibile conseguenza della formazione di un ascesso, che a sua volta potrà provocare la formazione della fistola.
  • Diretta infezione ghiandolare di batteri. Avviene più raramente ed è predisposta da abbassamenti delle difese immunitarie dell’individuo.

Nel rimanente 10% dei casi, l’ascesso anale si forma causa di

Sintomi

La clinica della fistola anale comprende al suo interno anche la clinica dell’ascesso anale, essendo nella maggior parte dei casi una sua diretta conseguenza. I principali segni e i sintomi che si manifestano sono quindi

  • prurito anale, che può essere accompagnato da lesioni da grattamento,
  • dolore peri-anale sordo e continuo durante la giornata e che si accentua durante la defecazione,
  • gonfiore attorno all’ano,
  • macerazione e irritazione della pelle attorno all’ano,
  • perdita di pus, liquido sieroso, sangue e, più raramente, di feci dalla fistola,
  • febbre,
  • malessere generale,
  • odore sgradevole,
  • sangue e/o pus nelle feci,
  • stipsi (il dolore può far rimandare la defecazione fino a causare stipsi),
  • tenesmo (stimolo di dover defecare senza reale emissione di feci).

Diagnosi

Sia la diagnosi della fistola che dell’ascesso perianale sono principalmente cliniche. Il paziente riferisce il più delle volte un dolore anale sordo e continuo che si accentua durante la defecazione, associato o meno ad altri sintomi caratteristici della fistola.

Per la diagnosi della fistola anale è inoltre imprescindibile l’esame proctologico, che consiste in una osservazione esterna dell’ano e nell’esplorazione rettale digitale. L’osservazione esterna dell’ano può evidenziare un gonfiore peri-anale o una macerazione della cute intorno all’ano, mentre grazie all’esplorazione rettale digitale il medico è in grado di percepire, in presenza di una fistola, una piccola tumefazione indurita all’interno del canale anale.

Talvolta, al fine di indentificare tragitti fistolosi complessi e la sede precisa degli ascessi, si rende necessaria l’esecuzione di una ecografia trans-anale con sonda rotante a 360°. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell’80-90%. L’ecografia trans-anale viene eseguita utilizzando una sonda lunga e sottile inserita dall’ano fino a percorrere tutto il retto. Grazie alle onde acustiche che emette la sonda, è possibile vedere e analizzare su un monitor l’ano, il retto e tutte le strutture muscolo-legamentose limitrofe.

Nei casi ancora più complessi è possibile che venga richiesta una risonanza magnetica peri-anale, sebbene questa metodica sia molto costosa e non aggiunga molte informazioni all’ecografia trans-anale. Viene quindi richiesta raramente.

Cura

La strategia terapeutica per la risoluzione della fistola anale è l’intervento chirurgico, che deve essere sempre accompagnato, quando presente, dalla terapia dell’ascesso peri-anale.

L’ascesso può essere rimosso in maniera ambulatoriale o può richiedere anch’esso un vero e proprio intervento chirurgico. Quando eseguito a livello ambulatoriale viene effettuata un’anestesia locale e viene incisa la cute sovrastante l’ascesso, in modo tale da poterlo drenare verso l’esterno.

Quando invece l’ascesso è più profondo necessita di ospedalizzazione e di un intervento chirurgico vero e proprio in sedazione profonda, in cui viene aspirato e rimosso il liquido purulento.

Per risolvere la fistola anale è invece sempre necessario un intervento chirurgico, che può essere eseguito in contemporanea a quello per la rimozione dell’ascesso peri-anale.

Le più classiche opzioni chirurgiche per la risoluzione della fistola anale sono

  • Fistulotomia: procedura che comporta il taglio di tutta la lunghezza della fistola in modo che guarisca in una cicatrice piatta dall’interno verso l’esterno. È riservata per le fistole più semplici e superficiali.
  • Setone: tecnica riservata alle fistole più profonde e complicate. È un intervento che avviene in più tempi, in quanto il trattamento in un tempo di queste fistole avrebbe come conseguenza il danneggiamento dello sfintere anale e quindi l’incontinenza fecale. Consiste nel posizionamento all’interno della fistola di un piccolo tubicino, chiamato appunto setone, che ne permette il suo drenaggio verso l’esterno. il setone viene periodicamente messo in tensione ad ogni visita ambulatoriale, in modo tale da sezionare di volta in volta sempre di più la fistola e lo sfintere anale ma permettendo contestualmente, tra una visita e l’altra, la guarigione della piccola porzione dello sfintere sezionata. Il trattamento dura nel complesso alcuni mesi durante i quali il paziente può svolgere le sue normali attività.
  • Fistulectomia: tecnica chirurgica che prevede la completa asportazione in blocco della fistola, la riparazione della breccia che si viene a creare e la ricostruzione della mucosa endorettale mediante lembi di mucosa e sottomucosa.
  • Chiusura della fistola con colla fibrina: prevede l’iniezione all’interno della fistola di colla fibrina, in grado di chiudere il tramite fistoloso. È una tecnica estremamente semplice e poco invasiva, ma gravata da un elevato tasso di recidive, intorno al 40-50% dei casi.

Negli ultimi anni sono anche state sviluppate, grazie alle nuove tecnologie, delle innovative tecniche mininvasive molto complesse che hanno come principale vantaggio la riduzione della degenza ospedaliera e delle complicanze che possono insorgere durante un intervento chirurgico vero e proprio. Tra queste, quelle che ad oggi vengono più comunemente utilizzate sono

  • Tecnica LIFT (ligation of inter sphincteric fistula tract),
  • VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment).

Fonti e bibliografia

  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

Dionigi, R., Chirurgia, 2002

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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