Fascite necrotizzante e batteri mangia-carne

Ultima modifica 08.01.2020

Introduzione

La fascite necrotizzante fa parte di un gruppo più ampio di patologie, le cosiddette infezioni necrotizzanti dei tessuti molli; si tratta di infezioni che possono coinvolgere

  • il tessuto sottocutaneo,
  • il tessuto muscolare
  • o in modo diffuso i tessuti molli fino ad arrivare a coinvolgere delle strutture denominate “fasce” che rivestono il nostro organismo in profondità.

Il nome dell’infezione è quindi così caratterizzato:

  • Il termine fascite fa quindi riferimento all’infiammazione delle fasce, il tessuto sottocutaneo che circonda muscoli, nervi, grasso e vasi sanguigni.
  • L’aggettivo “necrotizzante” indica che l’infezione causa la morte delle cellule e quindi dei tessuti: questo risulta particolarmente grave in quanto gli agenti microbici responsabili non potranno essere attaccati dal sistema immunitario e quindi l’infezione tenderà ad aggravarsi in una pericolosa spirale.

I primi sintomi della fascite necrotizzante possono includere:

  • comparsa di rossore e gonfiore della pelle, su un’area che tende ad estendersi rapidamente,
  • dolore severo e sproporzionato alle caratteristiche della ferita,
  • febbre.

Si raccomanda in presenza di questi sintomi di rivolgersi rapidamente ad un medico; anche malattie minori possono causare l’insorgenza di queste manifestazioni, ma più tipicamente la fascite necrotizzante è una conseguenza di infortuni o procedure di chirurgia.

L’evoluzione successiva prevede la comparsa di:

  • macchie nere, vesciche e ulcere,
  • cambiamenti nel colore della pelle,
  • pus o siero che trasuda dalla zona infetta,
  • sintomi sistemici (vertigini, senso di stanchezza e debilitazione, diarrea o nausea).

La gravità di queste infezioni è tale che la diagnosi dev’essere il più rapida possibile per giungere ad un’adeguata soluzione di trattamento.

Primo stadio della fascite necrotizzante su una gamba

By Morphx1982Own work, CC BY-SA 4.0, Link

Causa

L’incidenza di fascite necrotizzante è di 3,5 casi per 100000 persone.

Nella maggior parte dei pazienti la causa della fascite necrotizzante è un’infezione batterica sostenuta da microrganismi anaerobi, cioè in grado di sopravvivere anche in condizioni di scarsità di ossigeno; questa caratteristica consente loro di proliferare anche in tessuti dove il sangue non arriva più perché ormai necrotici.

I batteri responsabili dell’infezione possono raggiungere nei tessuti più profondi attraverso il flusso sanguigno o una ferita, come ad esempio:

  • tagli e graffi,
  • punture d’insetto,
  • ferite causate dall’iniezione di droghe,
  • ferite chirurgiche.

I batteri responsabili della fascite necrotizzante sono spesso definiti batteri mangia-carne, ma in realtà non consumano realmente i tessuti, sono invece in grado di produrre proteine in grado d’indurre necrosi (morte); oltre a questo sono in grado sintetizzare enzimi che ne facilitano l’adesione alle cellule dell’organismo e impediscono l’attivazione del sistema immunitario, aumentando così la probabilità di sopravvivenza e proliferazione.

Tra le varie proteine prodotte è infine possibile individuarne alcune definite “pirogene”, in grado cioè di scatenare una serie di reazioni nel nostro organismo che il cui risultato è uno stato di profondo malessere.

L’infezione è teoricamente contagiosa, ma il reale impatto di una possibile trasmissione è pressoché trascurabile per soggetti sani e in buona salute.

Fattori di rischio

Sebbene chiunque possa sviluppare la fascite necrotizzante, si tratta fortunatamente di una complicazione relativamente rara e limitata in genere a pazienti con altri e preesistenti problemi di salute; tra i principali fattori di rischio associati allo sviluppo di fascite necrotizzante si annoverano:

  • fratture esposte (facilita la penetrazione dei batteri),
  • vasculopatia periferica (riduzione dell’apporto di ossigeno),
  • immunodepressione (riduzione delle difese dell’organismo, dovuta per esempio a diabete, malattie renali, cirrosi epatica, tumore),
  • farmaci antinfiammatori (non è l’uso di FANS in sé a provocare la fascite, bensì l’eccessiva riduzione dei sintomi e dei meccanismi di difesa legati ad uno stato infiammatorio che essi provocano qualora coesista una sottostante infezione).

In alcuni bambini la fascite necrotizzante si sviluppa come rara complicanza della varicella.

Classificazione

Esistono due tipi di fascite e la loro distinzione è importante per scegliere la giusta terapia.

  1. Tipo 1: è causata da infezioni miste da parte di germi aerobi (cioè che usano ossigeno) ed anaerobi. Generalmente colpisce le estremità (i piedi e le gambe soprattutto), ma esistono casi in cui sono coinvolte le regioni cervicali e genitali. I fattori di rischio per questa forma sono:
    • diabete,
    • vasculopatia periferica,
    • chirurgia con successiva infezione della ferita,
    • immunodepressione.
  2. Tipo 2: è causata da una infezione da Streptococco e colpisce soggetti sani, precedentemente sottoposti a chirurgia oppure vittime di traumi penetranti piuttosto che esposti.

Sintomi

Poiché l’infezione tende a propagarsi attraverso le superfici più profonde del nostro organismo, un riconoscimento tempestivo dei sintomi della fascite necrotizzante è di grande rilevanza per predisporre un trattamento adeguato; è importante sapere che i sintomi evolvono molto rapidamente in pochi giorni giorni, con progressivi cambiamenti osservabili nell’arco di ore.

Inizialmente la sede di infezione ne manifesta i classici segni:

  • edema (gonfiore),
  • eritema (rossore),
  • dolore,
  • calore percepibile al tatto.

Nei giorni seguenti le aree eritematose possono cambiare colore e virare al blu-viola.

Successivamente compaiono bolle con tendenza alla rottura; in questa fase il dolore paradossalmente può diminuire, perché è già avvenuta la distruzione dei tessuti e delle terminazioni nervose.

Le complicanze più gravi a questo punto possono essere:

  • compromissione generale con febbre elevata fino allo shock,
  • sindrome compartimentale (l’accumulo di liquidi nella regione infetta può comprimere i vasi sanguigni che irrorano i muscoli sottostanti, aggravando ulteriormente la necrosi).

Complicazioni

La fascite necrotizzante può condurre a

  • sepsi (infezione diffusa del sangue),
  • shock,
  • e insufficienza d’organo (gli organi smettono di funzionare).

Anche con un adeguato trattamento

  • fino a 1 persona su 3 muore a causa dell’infezione,
  • 6 su 10 nel caso di contemporanea sindrome da shock tossico streptococcico (un’altra infezione molto grave causata dallo streptococco di gruppo A).

Può anche provocare complicazioni permanenti a causa della perdita di arti o dello sviluppo di profonde cicatrici dovute alla rimozione chirurgica del tessuto infetto.

Diagnosi

A seguito della formulazione del sospetto clinico di fascite necrotizzante è necessaria l’esecuzione degli esami del sangue per valutare lo stato generale dell’organismo e delle emocolture, della valutazione della crescita batterica nel sangue stesso nel caso in cui il microrganismo sia disseminato in circolo.

La diagnosi di certezza è chirurgica: attraverso il riconoscimento del tipo di lesione e l’esecuzione di biopsie è possibile diagnosticare la fascite necrotizzante.

Cura

I principi cardine del trattamento sono tre:

  1. rimozione dei tessuti infetti attraverso la chirurgia,
  2. terapia antibiotica,
  3. supporto al circolo ematico nel caso di compromissione grave con ipotensione (abbassamento della pressione) e febbre elevata.

La fascite necrotizzante è una patologia grave che presenta una mortalità compresa tra il 21 e il 40%, a seconda del grado di compromissione dell’organismo.

Tanto più l’area necrotica è estesa, tanto più potranno permanere dei deficit estetici alla dimissione, legati al tipo di intervento ricostruttivo.

Terapia antibiotica

La terapia antibiotica viene somministrata direttamente endovena con una combinazione di farmaci antibiotici, così da ridurre il rischio di resistenze batteriche ed aumentare lo spettro d’azione; quando attraverso gli esami emocolturali viene identificato con precisione il batterio responsabile la terapia viene modificata massimizzare l’efficacia.

La durata della terapia è variabile da paziente a paziente, ma richiede comunque di essere protratta per diversi giorni anche a seguito della guarigione; la sola terapia antibiotica, senza la contemporanea associazione di chirurgia e misure di supporto, è tuttavia insufficiente, con una mortalità quasi totale.

Terapia di supporto

Nel caso in cui si manifesti ipotensione (abbassamento dei valori di pressione arteriosa), febbre e shock è necessario un ricovero presso il reparto di rianimazione, dove vengono somministrate grandi quantità di liquidi endovena e farmaci che utili ad aumentare la pressione arteriosa.

Terapia chirurgica

L’approccio chirurgico è il più efficace e prende il nome di sbrigliamento o debridement.

Il principio sui cui si basa è la rimozione completa di tutti i tessuti necrotici (fase demolitiva). seguita eventualmente da una fase ricostruttiva. In questo modo si rimuove la fonte dell’infezione e si permette la guarigione della ferita garantendo il ripristino di un’irrorazione sanguigna ottimale.

La durata dell’intervento è variabile in base dell’estensione della necrosi.

Anestesia

Nella quasi totalità dei casi l’intervento viene eseguito in anestesia generale.

Come avviene l’intervento

In una prima fase si rimuovono i tessuti infetti e si applica un bendaggio sterile. Il giorno seguente è necessario intervenire nuovamente al fine di controllare che non ci siano più tessuti infetti, che nel caso verranno asportati (ripetendo iterativamente la procedura fino a che la ferita non apparirà sana).

Nel caso in cui l’infezione sia incontrollabile è necessario procedere ad amputazione.

La fase ricostruttiva avviene in modo diverso a seconda della sede coinvolta: possono essere utilizzati innesti di pelle prelevati da un’altra sede corporea o materiali sintetici.

Dopo l’intervento

A seconda delle condizioni cliniche, la degenza avviene in un reparto chirurgico o in rianimazione.

Sono necessari diversi giorni di degenza perché serve avere la certezza che a livello della ferita non esistano più focolai di infezione, oltre ad attendere di aver completato il ciclo di terapia antibiotica.

Il personale infermieristico esegue dei controlli delle medicazioni quotidiani e vengono costantemente rilevati i parametri vitali:

Vengono inoltre eseguiti esami ematochimici per valutare l’andamento delle condizioni generali e, a seconda dell’estensione della chirurgia, possono essere prescritti specifici farmaci topici (creme, gel, unguenti) da applicare sulla ferita per favorirne la guarigione.

Complicanze della chirurgia

Le complicanze di un intervento di sbrigliamento chirurgico sono:

  • possibili complicazioni tipiche di qualsiasi tipo di intervento chirurgico maggiore (cardiovascolari e polmonari),
  • infezioni (principalmente re-infezione dell’incisione cutanea),
  • lesione di vasi sanguigni,
  • lesione di grandi tronchi nervosi che può esitare in disturbi della sensibilità o del movimento.

A seguito della dimissione è necessario contattare il medico se si nota:

Fonti e bibliografia

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