Dermatite erpetiforme di Duhring: cause, sintomi e cura

a cura di Dr.ssa Giulia Ciccarese -Ultimo Aggiornamento: 2 agosto 2019

Introduzione

La dermatite erpetiforme di Duhring è una malattia rara strettamente connessa alla celiachia il cui nome deriva da:

  • dermatite: infiammazione della pelle,
  • erpetiforme: aggettivo coniato in seguito all’osservazione delle delle vescicole e della loro disposizione, per certi versi simili alle manifestazioni tipiche dell’infezione herpetica (non esiste invece alcuna correlazione con i virus herpes simplex o herpes zoster),,
  • Duhring, il nome del medico che per primo la descrisse.

La condizione si manifesta con la comparsa di lesioni cutanee vescico-bollose sulla pelle, ovvero un’eruzione cutanea caratterizzata da piccoli elementi rilevati a contenuto liquido limpido, intensamente pruriginosi, localizzati soprattutto agli arti superiori ed inferiori.

Particolarmente diffusa tra i 30 e i 40 anni, più nell’uomo che nella donna, è associata ad una prognosi buona quando diagnosi e terapia si rivelano tempestive; l’approccio terapeutico in alcuni casi è limitato alla scrupolosa eliminazione del glutine dalla dieta, che tuttavia inizialmente può essere troppo lenta nella risposta. Per questa ragione si associa tipicamente la somministrazione del dapsone, un farmaco che nasce per la terapia della lebbra, ma che si è dimostrato efficace nel promuovere la risoluzione dei sintomi di questa forma di dermatite (con effetti visibili già entro poche ore dalla prima somministrazione).

Causa

La dermatite erpetiforme colpisce soggetti giovani-adulti tra i 20 e i 60 anni, più frequentemente tra i 30 e i 40, e prevalentemente di sesso maschile (rapporto maschi : femmine = 2 : 1). Può interessare comunque anche i bambini.

Lo sviluppo della dermatite erpetiforme è legato a fattori

  • genetici
  • ed ambientali,

comprendenti l’assunzione di glutine (proteina presente in alcuni cereali e responsabile della reazione tipica della celiachia) con la dieta. La dermatite erpetiforme viene diagnosticata mediamente in un paziente celiaco su 10, con differenze anche sensibili a seconda dell’etnia considerata.

La malattia è di origine autoimmune, i pazienti con dermatite erpetiforme sviluppano infatti (auto)-anticorpi contro le transglutaminasi, enzimi presenti nell’intestino che operano la digestione del glutine. I complessi anticorpi-transglutaminasi (immunocomplessi) circolano nel sangue e si depositano a livello cutaneo attivando il sistema del complemento (elemento essenziale del sistema immunitario nei meccanismi di difesa contro gli agenti infettivi) e manifestandosi con i sintomi caratteristici.

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio è la predisposizione genetica, mentre i possibili fattori scatenanti sono l’ingestione di ioduri e l’eccesso di glutine nella dieta.

Trasmissione e contagiosità

Non si tratta di una malattia contagiosa, piuttosto esiste una predisposizione genetica, trasmissibile da genitore a figlio.

Sintomi

La malattia esordisce come un’eruzione cutanea papulo-vescicolosa, ovvero sotto forma di lesioni cutanee rilevate (papule) e lesioni rilevate contenenti liquido limpido (vescicole) che sono tipicamente raggruppate, come accade nelle lesioni da virus dell’herpes: da qui deriva il nome di dermatite erpetiforme.

Occasionalmente sono presenti anche delle bolle (lesioni più grandi delle vescicole), anch’esse a contenuto liquido limpido. Il prurito è intenso ed il grattamento provoca escoriazioni e croste. I sintomi di prurito e bruciore precedono la comparsa delle lesioni di 8-12 ore, ma il prurito è tale che raramente lo specialista è in grado di osservare lesioni integre (tuttavia la guarigione avviene in genere senza la formazione di cicatrici).

Le lesioni compaiono simmetricamente alle superfici estensorie degli arti, ai gomiti, alle ginocchia, ai glutei, in regione scapolare e sacrale. Possono essere coinvolti il cuoio capelluto, il volto e la linea d’impianto dei capelli e sono descritte anche delle forme profuse del tronco.

Il coinvolgimento della mucosa orale (bocca) con presenza di vescicole e/o erosioni è poco frequente.

La malattia celiaca (enteropatia glutine-sensibile) si verifica in quasi tutti i pazienti affetti da dermatite erpetiforme, ma è clinicamente asintomatica nel 95% dei casi (possono cioè essere presenti i sintomi della dermatite erpetiforme, ma non quelli della celiachia, nonostante il paziente ne sia affetto). Quando sintomatica, invece, la celiachia si manifesta con

Nei pazienti affetti da dermatite erpetiforme si rileva un’aumentata probabilità di rilevare la presenza di altre malattie autoimmuni, come ad esempio:

Diagnosi

La diagnosi di dermatite erpetiforme richiede il prelievo (biopsia) di almeno una papula eritematosa insorta recentemente: l’esame istologico evidenzia un infiltrato infiammatorio nel derma superficiale costituito da polimorfonucleati neutrofili e da qualche eosinofilo che induce uno scollamento dermo-epidermico; sono presenti anche accumuli di fibrina e necrosi (cellule morte).

La diagnosi è avvalorata dall’immunofluorescenza diretta, una metodica che prevede che la cute prelevata in prossimità di una lesione (cute indenne peri-lesionale) venga incubata con anticorpi anti-immunoglobuline per la ricerca degli autoanticorpi. In particolare, nella dermatite erpetiforme, l’immunofluorescenza diretta dimostra la presenza dei depositi granulari di IgA sulla sommità delle papille dermiche. Si possono riscontrare anche i fattori C3 e C5 che sono componenti del sistema del complemento.

La dermatite erpetiforme dev’essere differenziata da altre malattie bollose autoimmuni (pemfigoide bolloso, pemfigo volgare, dermatite a IgA lineari) sulla base delle caratteristiche cliniche e dell’aspetto caratteristico dell’immunofluorescenza diretta. Dev’essere inoltre distinta da altre malattie infiammatorie ed infettive che causano intenso prurito come

La ricerca della malattia celiaca deve essere praticata sistematicamente nei pazienti con diagnosi di dermatite erpetiforme, innanzitutto, mediante il dosaggio ematico degli anticorpi circolanti anti-gliadina e anti-transglutaminasi di classe IgG e IgA, che sono markers sierologici della malattia. La diagnosi viene però confermata solo attraverso il prelievo (biopsia) di un campione di mucosa intestinale della 2° o 3° parte del duodeno, che si ottiene con l’esofago-gastro-duodenoscopia e che dimostra l’appiattimento dei villi intestinali.

Prognosi e complicazioni

Nei pazienti affetti da dermatite erpetiforme è aumentata da prevalenza di alcune malattie endocrinologiche (malattie tiroidee, atrofia gastrica, malattia di Addison, diabete insulino-dipendente), di malattie autoimmuni come il lupus eritematoso e la sindrome di Sjogren ed è anche ipotizzata l’associazione con la vitiligine, la sarcoidosi e la malattia di Bierman.

È noto anche un debole rischio di sviluppare linfomi in sede digerente o leucemie, rischio che si riduce (fino a scomparire) dopo 5 anni dalla diagnosi e dall’inizio della terapia, verosimilmente per l’effetto benefico della dieta priva di glutine.

La dermatite erpetiforme è una malattia cronica che, in assenza di trattamento è caratterizzata da frequenti riacutizzazioni scatenate dall’assunzione di iodio o da un carico eccessivo di glutine.

Cura

La dieta priva di glutine può determinare anche da sola una completa guarigione e previene la comparsa dei linfomi; la risposta alla dieta da sola è però molto lenta, in associazione il trattamento di scelta è il diaminodifenilsulfone (dapsone), farmaco che nasce per la terapia della lebbra, e che agisce con effetti antiinfiammatori e immunomodulanti.

Il farmaco, che è attivo sulle lesioni cutanee ma non sull’enteropatia (infiammazione dell’intestino), si somministra per bocca al dosaggio di 100-150 mg al giorno e si riduce gradualmente fino ad assumere 50 mg due volte a settimana. La risposta al dapsone è molto veloce, avvenendo solitamente nell’arco di alcune ore. Prima di iniziare questa terapia è tuttavia indispensabile eseguire il dosaggio ematico di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH) poiché, in caso di deficit di questo enzima, il farmaco può provocare vari gradi di anemia. Durante il trattamento, inoltre, si dovranno dosare attentamente l’emocromo e la metaemoglobina.

Se il dapsone non è tollerato, si può usare la sulfapiridina.

Prevenzione

Non esistono misure preventive per questa patologia.

Fonti e bibliografia

  • Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
  • Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.

Articoli correlati