Costola fratturata: sintomi, pericoli e cura

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Introduzione

La costa, o costola, è un osso del torace; ogni essere umano ne possiede dodici paia, per un totale di 24. Le coste, insieme allo sterno anteriormente e alle vertebre posteriormente costituiscono la gabbia toracica, una struttura a protezione di cuore e polmoni.

Gabbia toracica ed articolazioni costali

iStock.com/Graphic_BKK1979

È definita frattura costale la rottura di una costola.

La causa principale è rappresentata da traumi diretti al torace e i sintomi caratteristici sono

  • dolore toracico che tende ad accentuarsi con l’inspirazione,
  • ematoma,
  • gonfiore nella zona del trauma.

La gravità dei sintomi dipende dalla tipologia di frattura (composta o scomposta). Il trattamento nella maggior parte dei casi è conservativo e si fonda sul controllo del dolore (analgesia) ed esercizi respiratori per mantenere ottimale la funzione respiratoria.

Costola incrinata o fratturata?

Incrinatura e frattura sono due condizioni simili, ma caratterizzate da diversa gravità; sebbene i sintomi, la diagnosi e il trattamento siano sostanzialmente simili, le condizioni stesse possono differire profondamente in termini di prognosi e rischio di complicazioni.

Le incrinature (o infrazioni) costali sono lesioni di modesta entità, non trattandosi di vere e proprie fratture; l’osso non è uscito dalla sua sede originaria e non rischia di perforare il polmone.

Da una frattura si guarisce mediamente in circa 6-8 settimane, mentre l’incrinatura richiede circa 4 settimane.

Cause

Le fratture costali riconoscono varie cause, tra cui al primo posto troviamo traumi contusivi ad alta energia diretti alla parete toracica, come ad esempio cadute dall’alto, decelerazioni ad alta velocità, incidenti stradale, lesioni da schiacciamento, …

Meno comunemente possono essere causa di frattura

  • Traumi di lieve o moderata entità in soggetti predisposti (anziani, osteoporosi, tumori ossei maligni, …)
  • Movimenti ripetitivi come in chi gioca a golf o pratica canottaggio (frattura da stress)
  • Violenti accessi di tosse cronica

Classificazione

Ai fini del trattamento e della prognosi è importante stabilire se la frattura sia

  • Composta: non presenta dislocazione dei due frammenti ossei, la prognosi è migliore ed il trattamento più agevole.
  • Scomposta: i due monconi dell’osso fratturato non combaciano e c’è un maggior rischio di danneggiare gli organi interni e di sviluppare complicanze.
Costola fratturata, frattura composta

Frattura composta di tre costole (Getty/SEBASTIAN KAULITZKI/SCIENCE PHOTO LIBRARY)

Fattori di rischio:

Tra le condizioni che espongono ad un rischio maggiore di incombere in frattura costale si trova:

  • Osteoporosi: è una patologia dello scheletro che ne causa un indebolimento, per cui anche traumi minimi che in un soggetto sano non avrebbero alcun tipo di effetto possono provocare fratture.
  • Sport da contatto: soprattutto football, calcio, basket, hockey, arti marziali, pugilato
  • Patologie neoplastiche maligne: per esempio un tumore che origina in una costa la rende più fragile e prona a fratturarsi.
  • Età superiore a 70 anni

Sintomi

La frattura costale è caratterizzata da:

  • Intenso dolore che si accentua con i movimenti del torace, come in corso di respirazione profonda o tosse, ed evocabile alla digitopressione. Tale dolore perdura per diverse settimane e può causare difficoltà respiratorie, in quanto il paziente per alleviarlo tende a ridurre l’escursione respiratoria
  • Ematoma e gonfiore nella zona traumatizzata
  • Difficoltà di movimento del braccio sul lato del trauma
  • Ansia e irrequietezza

È talvolta possibile rilevare un leggero crepitio sopra la costa colpita durante la palpazione, dovuto allo sfregamento dei due monconi dell’osso .

Complicanze

È difficile formulare una prognosi generale, perchè questa dipende da vari fattori come:

  • Stato degli organi interni (polmoni, milza, cuore)
  • Presenza di lesioni vascolari
  • Sviluppo di complicanze da immobilizzazione (polmoniti, atelettasie)
  • Età del paziente (sopra i 70 anni il recupero è più lento e spesso incompleto)
  • Comorbilità del paziente

Il trauma responsabile della frattura costale può infatti essere responsabile di ulteriori lesioni concomitanti, anche molto gravi, tra cui rientrano:

  • Lacerazione o contusione polmonare
  • Pneumotorace (accumulo di aria/liquidi attorno ai polmoni), di tipo traumatico o di tipo iperteso
  • Emotorace (accumulo di sangue)
  • Lesioni dei grossi vasi: aorta e succlavia in particolare o lesioni del cuore. Sono evenienze rare, che tuttavia possono verificarsi in conseguenza a decelerazione ad alta velocità con frattura di 1° o 2° costa
  • Lesioni spleniche (milza) e addominali per frattura di coste comprese tra 7° e 12°
  • Lesioni tracheobronchiali (evenienza rara)

Occorre inoltre considerare che l’intenso dolore arrecato dalla frattura può portare, soprattutto nelle popolazione anziana, a limitare i movimenti respiratori, con una conseguente inspirazione incompleta che può generare atelettasia (mancata distensione degli alveoli polmonari per l’assenza o la riduzione d’aria in una parte del polmone) e polmoniti. Questa è una complicanza tipica di soggetti fragili; negli anziani, per questo motivo, la mortalità dovuta a fratture costali arriva al 20%, mentre è molto infrequente in pazienti giovani e in buona salute.

Il volet costale è una condizione molto grave, potenzialmente fatale, che consiste in un parziale o totale scollamento di un gruppo di coste dal resto della gabbia toracica; è provocato da fratture multiple di almeno tre coste adiacenti, fratturate in almeno due punti. Questo porta alla genesi di un movimento paradosso in cui il pezzo di coste scollate effettua movimenti opposti rispetto a quelli della gabbia toracica:

  • In inspirazione il volet si abbassa e la gabbia toracica si alza
  • In espirazione il volet si eleva e la gabbia toracica si abbassa

Nonostante la compromissione della normale escursione della gabbia toracica questo non è sufficiente a causare una significativa carenza di ossigeno (ipossia), ma le complicanze ipossiche sono dovute al danno contusivo che questo segmento costale esercita sui polmoni sottostanti.

La condizione è caratterizzata da:

  • Scambi gassosi ridotti
  • Escursioni toraciche asimmetriche e scoordinate

Il trattamento del volet costale prevede un supporto ventilatorio adeguato a garantire un’ossigenazione ottimale, una buona analgesia per migliorare la ventilazione e nell’infusione di liquidi. In casi selezionati può essere necessario ricorrere ad intervento chirurgico per fissare chirurgicamente le coste riducendo così il rischio di complicanze polmonitiche, la durata della degenza, della ventilazione assistita e la mortalità generale.

Diagnosi

Per effettuare una diagnosi di frattura toracica nella maggior parte dei casi è sufficiente una valutazione clinica: anamnesi positiva a traumi toracici associata a segni e sintomi sopra riportati.

Per confermare la diagnosi si effettua una radiografia del torace, che oltre a dare conferma al quesito diagnostico serve ad escludere lesioni concomitanti degli organi interni.

L’RX torace rappresenta un buon compromesso, in quanto esame esame di

  • ampio utilizzo,
  • facile esecuzione,
  • ridotta esposizione a radiazioni ionizzanti,

tuttavia non riesce a rivelare molte tipologie di fratture costali (sfuggono a questa indagine circa il 20% delle fratture costali). Esistono specifiche proiezioni che si possono usare per visualizzare bene le coste, ma occorre considerare che non è indispensabile l’identificazione radiologica di tutte le fratture.

Per avere una visione migliore della situazione clinica possono essere richiesti:

  • TAC torace o RMN torace: valuta oltre le ossa della gabbia toracica anche lo stato di salute degli organi interni e dei vasi sanguigni toracici
  • Scintigrafia ossea: è un esame molto sensibile che rende manifesta qualsiasi alterazione ossea, anche la meno visibile. È però un esame invasivo e va effettuato solo quando ce ne è una comprovata necessità.

Eventuali ulteriori esami possono venire richiesti e valutati sulla base del sospetto di altre lesioni concomitanti.

Cura e rimedi

In genere il tempo affinché la frattura guarisca è di circa 6 settimane, durante il quale è opportuno evitare tutte le attività che potrebbero ulteriormente traumatizzare le coste; è comunque non solo consentito, ma aupsicabile, camminare e svolgere le normali attività della vita quotidiana, evitando solo gli sforzi eccessivi come il trasporto di pesi.

Il trattamento della frattura costale differisce in base al tipo di frattura, gravità e caratteristiche del paziente. Al contrario di ciò che avviene per altri tipi di fratture in questo caso non è consigliato immobilizzare il torace con fasciature e ingessature, a causa del rischio di interferire con la respirazione, favorendo l’insorgenza di atelettasia e polmonite.

Occorre differenziare due casistiche:

  • Frattura composta: la frattura calcificherà da sola in circa 6 settimane. È necessario effettuare una buona analgesia, in quanto il dolore è importante, duraturo e spesso limita i movimenti respiratori. In genere sono richiesti analgesici oppiacei, sebbene tali farmaci come effetto avverso possano portare ad una depressione della funzione respiratoria e un peggioramento dell’atelettasia, ragione per la quale spesso si associano i FANS al fine di ridurre il dosaggio degli oppiacei pur conservando un moderato effetto analgesico. Se nonostante tale terapia non si riesce a respirare bene o a tossire si può valutare la somministrazione di farmaci per via epidurale o il blocco dei nervi intercostali. È di grande importanza l’esecuzione frequente di esercizi respiratori come tossire o praticare inspirazioni ed espirazioni profonde, così da ridurre sensibilmente il rischio di possibili complicanze polmonari. Tali esercizi possono essere dolorosi, ma bloccando con un cuscino la zona interessata dalla frattura si riesce ad alleviare il dolore rendendo più agevole l’esecuzione dell’esercizio.
  • Frattura scomposta: la base dei trattamenti riservati alla tipologia composta rimane invariata, ma in aggiunta occorre effettuare un monitoraggio per le prime 24-72 ore per assicurarsi che non compiano complicanze come pneumotorace o lesione di vasi sanguigni e organi interni.

Si può trarre beneficio da altri trattamenti ancillari, come la mobilizzazione manuale della colonna e della gabbia toracica ed altri trattamenti fisioterapici, come massoterapia e tecarterapia, sebbene non siano sempre disponibili prove inequivocabili della loro efficacia.

È necessaria l’ospedalizzazione in casi selezionati, come ad esempio:

  • Contemporanea presenza di più di tre fratture
  • Insufficienza cardiopolmonare di base
  • Dolore persistente che porta a difficoltà respiratorie

Prevenzione

Le misure preventive si basano su tre cardini:

  • Assumere livelli ottimali di calcio e vitamina D con la dieta e l’esposizione al sole al fine di mantenere le ossa forti e in salute
  • Minimizzare i rischi di caduta domestici eliminando ogni possibile fonte di rischio, usando i corrimani per salire e scendere le scale, …
  • Usare dispositivi di protezione individuali efficaci: equipaggiamento sportivo adeguato al tipo di sport, cinture di sicurezza in auto, …