Colestasi: cause, sintomi e cura

Ultima modifica 15.10.2020

Che cos’è la bile?

La bile è un secreto di natura acquosa prodotto dal fegato, costituito da

  • acqua,
  • sali biliari,
  • elettroliti (sodio e bicarbonato),
  • colesterolo ed altri grassi,
  • proteine
  • e pigmenti di bilirubina (un prodotto di scarto, derivato principalmente dal processo di distruzione dei globuli rossi vecchi o danneggiati);

questa sostanza è essenziale per facilitare la digestione e l’assorbimento di importanti nutrienti (come grassi e vitamine liposolubili), nonché per l’azione antisettica e di detossificazione che svolge all’interno dell’organismo (consente, infatti, lo smaltimento delle tossine veicolate nel circolo biliare e agisce neutralizzando il pH gastrico, in modo da inibire i processi di proliferazione e putrefazione batterica).

Dopo essere stata prodotta a livello epatico, la bile viene veicolata attraverso i dotti biliari, fino alla prima porzione dell’intestino tenue, il duodeno, in cui sbocca mediante la papilla di Vater.

Anatomia delle vie bilari

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Cosa significa colestasi?

Con il termine “colestasi” si fa riferimento alla diminuzione o all’arresto del flusso di bile, che si verifica generalmente a causa di patologie che interessano il fegato, le vie biliari e/o il pancreas.

L’arresto del flusso di bile, in un punto qualsiasi del suo percorso, causa l’accumulo di bilirubina che, non potendo più essere eliminata dall’organismo mediante l’escrezione attraverso feci e urine (in quest’ultime è escreta in piccola parte), tenderà a riversarsi nel circolo sanguigno, causando sintomi come:

Si noti che in alcuni soggetti il fenomeno decorre invece in modo del tutto asintomatico.

La diagnosi si avvale di esami strumentali di diagnostica per immagini ed esami di laboratorio (prelievi ematici, analisi delle urine, …), effettuati per identificare la malattia che è causa di colestasi, in modo da valutare il trattamento più appropriato per il paziente.

Quali sono le cause di colestasi?

È possibile suddividere le cause di colestasi in due grandi categorie, legate alla localizzazione della patologia che può essere propria del fegato od esterna ad esso.

Cause intraepatiche

  • Epatiti: processi infiammatori del fegato (causati spesso dai diversi virus dell’epatite) possono insorgere in maniera acuta e protrarsi per alcune settimane, o decorrere cronicamente, causando cicatrizzazione dei dotti biliari (con conseguente comparsa di colestasi intraepatica) e cirrosi del fegato (specialmente nel caso di epatite B e C).
  • Epatopatia alcolica: condizione di danno al fegato correlata all’eccessiva assunzione di alcol nel corso del tempo (generalmente anni).
  • Colangite biliare primitiva: patologia di natura autoimmune che causa infiammazione e successiva cicatrizzazione dei dotti biliari intraepatici; può determinare, oltre a colestasi dovuta all’ostruzione dei dotti, anche cirrosi epatica e insufficienza epatica.
  • Farmaci: la colestasi può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci (come amoxicillina\acido clavulanico, clorpromazina, azatioprina, contraccettivi orali).
  • Gravidanza (colestasi gravidica): le variazioni ormonali che si verificano in corso di gravidanza, possono determinare una riduzione del flusso di bile attraverso i dotti biliari, causando una condizione di colestasi che può aumentare il rischio di parto prematuro, morte intra-uterina e sindrome da aspirazione di meconio.
  • Patologie tumorali: tumori che si diffondono in corrispondenza del fegato possono determinare una compressione e\o un coinvolgimento dei dotti biliari intraepatici, con conseguente comparsa di colestasi.

Cause extraepatiche

  • Calcoli dei dotti biliari: formazioni di materiale solido (ad esempio depositi di colesterolo) che tendono ad accumularsi principalmente nella cistifellea (organo di piccole dimensioni, localizzato sotto al fegato, in cui normalmente è immagazzinata la bile); possono determinare un dolore addominale colico in corrispondenza dei quadranti addominali superiori (che può durare anche alcune ore) e colestasi dovuta al blocco del flusso della bile attraverso i dotti extraepatici.
  • Processi di stenosi si un dotto biliare: il restringimento dei dotti biliari extraepatici può essere causato, frequentemente, da patologie tumorali.
  • Colangite sclerosante primitiva: patologia infiammatoria di probabile natura autoimmune, che causa cicatrizzazione e stenosi dei dotti biliari extraepatici, ma anche intraepatici; la malattia causa ostruzione e obliterazione dei dotti, con comparsa di colestasi e di ulteriori complicazioni, quali: cirrosi, insufficienza epatica o tumori dei dotti biliari.
  • Pancreatiti: processi infiammatori del pancreas provocati più frequentemente da calcoli biliari, alcol, farmaci o infezioni virali.
  • Tumori del pancreas: neoplasie altamente maligne e spesso mortali per l’alta aggressività; l’ittero dovuto alla colestasi si presenta quasi sempre ed è considerato un segno precoce di interessamento della testa del pancreas, con conseguente compressione delle vie biliari.

Cos’è la colestasi gravidica?

Esiste una specifica forma di colestasi che può verificarsi durante la gestazione (prevalentemente nel terzo trimestre) e che prende il nome di colestasi gravidica.

La causa esatta non è ancora stata chiarita, ma si ritiene che possa pesare una qualche forma di predisposizione famigliare (genetica); ovviamente anche gli ormoni tipici della gravidanza (estrogeni e progesterone) sono sospettati di essere in qualche responsabili della condizione, probabilmente perché in grado di rallentare il deflusso della bile. Ad avvalorare questa ipotesi è anche il riscontro di colestasi in alcune donne in terapia con pillole anticoncezionali ad alto dosaggio.

Tra i fattori di rischio più comuni ricordiamo:

Tipica degli ultimi mesi, scatena in genere un intenso prurito senza alcuna manifestazione cutanea visibile, che colpisce in particolar modo mani e piedi e che peggiora nelle ore notturne; a questo si accompagnano altri sintomi come

Al di là dei fastidi anche severi che può causare alla madre, la condizione riveste una grande importanza clinica perché può ripercuotersi anche sul feto, che viene esposto al rischio di:

Alla luce di questi rischi si può valutare in alcuni casi di programmare in anticipo un parto indotto; in ogni caso dal punto di vista materno la condizione si risolve rapidamente dopo il parto e in genere senza strascichi di alcun tipo.

La diagnosi avviene in genere attraverso l’analisi della concentrazione degli acidi biliari nel sangue.

Sintomi

I principali sintomi e segni correlati a questo tipo di disturbo sono:

  • Prurito della cute (dovuto all’accumulo dei prodotti biliari a livello cutaneo);
  • Emissione di urine scure (la bilirubina presente in eccesso viene escreta dai reni);
  • Emissione di feci di colore chiaro e maleodoranti (il passaggio della bilirubina a livello intestinale è bloccato, per cui non può essere eliminata mediante la defecazione; inoltre il processo di digestione dei grassi contenuti negli alimenti può non avvenire in maniera corretta, così le feci possono essere ricche di grassi non opportunamente assemblati ed emanare un odore sgradevole);
  • Stanchezza;
  • Insufficiente assorbimento di calcio e vitamina D (è correlato alla mancanza di bile e può determinare la perdita di tessuto osseo);
  • Ittero (colorazione giallastra che interessa la pelle, le sclere o le mucose);
  • Dolore riferito ai quadranti addominali di destra;
  • Sanguinamenti spontanei (l’assorbimento di vitamina K per via intestinale può essere compromesso, con conseguente deficit nei processi di coagulazione del sangue).

Altri sintomi, riconducibili più frequentemente alla patologia sottostante che alla condizione di stasi biliare, sono:

Come viene diagnosticata?

L’iter diagnostico prevede lo svolgimento di:

  • Valutazione medica: si avvale in prima battuta di una scrupolosa anamnesi e di un accurato esame obiettivo e consente di elaborare il primo sospetto diagnostico; sarà possibile propendere per una condizione di colestasi intraepatica, nel caso in cui fossero presenti i sintomi di un’epatite, nonché emergesse, durante il colloquio con il paziente, l’assunzione di farmaci che possono causare colestasi o di grandi quantitativi di alcol; nel caso di colestasi extraepatica, invece, il paziente presenterà più frequentemente colecisti palpabile, dolore biliare o pancreatico e sintomi caratteristici, come febbre con brividi scuotenti.
  • Esami del sangue:  valori dei parametri del sangue che s’innalzano caratteristicamente in corso di colestasi sono
  • Esami di diagnostica per immagini: il primo esame eseguito è di solito l’ecografia, a cui può seguire l’esecuzione di una tomografia computerizzata (TC) o di una risonanza magnetica per immagini (RMI), qualora fosse necessario identificare in maniera più dettagliata la natura dell’ostruzione.
    Successivamente, potrebbero essere richieste procedure come la Colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la colangiogradia transepatica percutanea, per ottenere immagini più precise dei dotti biliari e pancreatici interessati dall’ostruzione e attuare, eventualmente, interventi terapeutici.
  • Biopsia epatica: è utilizzata per lo più nei casi di colestasi intraepatica e consente di porre diagnosi di certezza.

Cura

Nei casi di colestasi dovuta ad ostruzione intraepatica il trattamento è specifico e, a seconda del paziente e del quadro clinico di base, prevede:

  • Eventuale sospensione del farmaco causa di colestasi;
  • Cessazione del consumo di alcol;
  • Terapia della malattia di base (epatiti, colangite biliare primitiva).

L’ostruzione extraepatica dei dotti biliari può beneficiare, generalmente, di un intervento chirurgico svolto per via endoscopica (rimozione dei calcoli dal coledoco, impianto di protesi o cateteri per la risoluzione di stenosi o di eventuali ostruzioni parziali) o, nel caso di ostruzione inoperabile, di un intervento di drenaggio biliare.

Il prurito che si associa alla colestasi può essere trattato mediante l’uso di colestiramina (farmaco largamente impiegato nell’ipercolesterolemia primaria, agisce legandosi a prodotti biliari presenti nell’intestino e impedendone il riassorbimento e l’irritazione cutanea dovuta all’accumulo) o attraverso l’applicazione topica di pomate a base di cortisone.

L’assunzione di vitamina K, sotto stretta sorveglianza medica, può essere consigliata per migliorare la coagulazione, qualora il fegato non fosse eccessivamente danneggiato.

È molto importante, inoltre, valutare l’aspetto nutrizionale del paziente, integrando calcio e Vitamina D, particolarmente carenti in corso di colestasi.

Fonti e bibliografia

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