Claudicatio intermittens: significato, cause, sintomi e cura

a cura di Dr.ssa Tiziana Bruno -Ultimo Aggiornamento: 13 dicembre 2018

Introduzione

La claudicatio intermittens (si pronuncia claudicaZio intermittens) è un sintomo che si manifesta con un dolore crampiforme alle gambe, ai glutei o alle cosce, scatenato dal movimento ed alleviato dal riposo; da qui l’espressione di origine latina che si traduce con “zoppicare in modo intermittente, ossia discontinuo nel tempo”.

La causa più comune della claudicatio intermittens è l’arteriopatia periferica degli arti inferiori, una malattia occlusiva dei vasi sanguigni, mentre meno frequentemente tale disturbo è dovuto ad altre cause.

Circa il 3-10 % della popolazione generale soffre di arteriopatia periferica, quindi un gran numero di persone, in particolare nella fascia anziana: in Italia si stima che un paziente su cinque sopra i 60 anni, cioè il 20% della popolazione, ne soffra. In presenza di una predisposizione genetica, tuttavia, la claudicatio intermittens può comparire anche in giovane età.

Cause

La claudicatio intermittens non è una malattia, bensì un sintomo, generalmente associato ad una malattia vascolare.

L’arteriopatia periferica degli arti inferiori è la causa più comune di tale disturbo.

Si tratta di una vasculopatia occlusiva, causata generalmente dall’aterosclerosi, ossia un’infiammazione cronica a carico della parete più interna (detta intima) delle arterie di grande e medio calibro delle gambe, quali l’arteria iliaca o l’arteria femoro-poplitea: questo insulto infiammatorio, persistendo nel tempo, va ad ispessire la parete del vaso sanguigno con accumulo di grassi e tessuto connettivo, e ciò crea delle lesioni di cui la più tipica è l’ateroma o placca aterosclerotica.

Rappresentazione grafica del processo di aterosclerosi

iStock.com/TefiM

La conseguenza è che i vasi sanguigni diventano più piccoli, si rimpiccioliscono di calibro e di conseguenza si riduce il flusso di sangue ossigenato che vi scorre all’interno e che rappresenta la benzina essenziale per far funzionare adeguatamente i nostri motori, ossia i muscoli delle gambe, grazie ai quali possiamo muoverci e camminare.

La claudicatio intermittens può insorgere anche per cause di natura neurologica o per altre patologie o condizioni particolari.

Nel caso di una malattia neurologica ad essere danneggiati non sono i vasi sanguigni, bensì il midollo spinale o le radici dei nervi spinali all’interno della colonna vertebrale: in questo caso a mancare ai nostri muscoli, per riprendere l’esempio precedente, non è la benzina, ma l’elettricità, ossia gli impulsi elettrici nervosi generati dal sistema nervoso e grazie ai quali i nostri muscoli sono tonici e coordinati nel movimento.

Possibili altre cause di claudicatio intermittens sono:

Fattori di rischio

Alcune persone presentano dei fattori di rischio che aumentano la probabilità di soffrire di claudicatio intermittens. In particolare gli studi scientifici hanno dimostrato che ad essere maggiormente esposti a tale disturbo sono:

Alcuni fattori di rischio sono immodificabili, ad esempio il sesso, l’etnia, l’età anagrafica, la predisposizione genetica.

Altri fattori di rischio, di contro, possono e dovrebbero essere modificati seguendo uno stile di vita sano, per evitare una progressione della malattia e dei sintomi, oltre che per ridurre il rischio di complicanze.

Gli studi infatti hanno dimostrato che rispetto ai non fumatori ad esempio, i pazienti con arteriopatia periferica che fumano sono associati a una ridotta aspettativa di vita, una maggiore probabilità di sviluppare complicanze e corrono un rischio doppio di andare incontro ad un’amputazione per il peggioramento della malattia.

Il grado di severità dell’arteriopatia periferica è strettamente correlato anche al diabete; è stato dimostrato un incremento del 28% di sviluppare tale malattia per ogni punto percentuale di incremento di emoglobina glicata. Inoltre i pazienti diabetici, così come i fumatori, hanno un maggior rischio di sviluppare complicanze che richiedono l’amputazione.

Elevati livelli di colesterolo-LDL nel sangue infine, si associano ad un maggior rischio di cardiopatia ischemica, mentre l’ipertensione arteriosa rappresenta il più potente fattore di rischio per le malattie cerebrovascolari.

Sintomi

Chi soffre di claudicatio intermittens presenta durante la deambulazione

  • dolore,
  • crampi,
  • sensazione di fatica

generalmente al polpaccio, ma è possibile avvertire i fastidi anche al livello di

  • natica,
  • fianco,
  • coscia,
  • piede.

I sintomi peggiorano se si cammina a passo veloce o se si sta percorrendo una strada in salita, mentre un miglioramento si ottiene fermandosi per qualche minuto. Bastano 2-3 minuti di riposo, senza necessariamente sedersi, per recuperare le forze e riprendere il cammino.

La comparsa dei sintomi dipende dal grado di occlusione del vaso sanguigno: più la malattia è avanzata, minore è la distanza che il paziente potrà percorrere senza avvertire dolore, in questi casi infatti il vaso sanguigno è occluso in modo severo, per cui scorre poco sangue ossigenato al suo interno ed i muscoli delle gambe sono costretti a lavorare in anaerobiosi (ossia in assenza di ossigeno) producendo precocemente acido lattico, responsabile dei sintomi.

Altri possibili sintomi a carico delle gambe sono:

  • debolezza,
  • formicolii,
  • intorpidimento,
  • rigidità muscolare.

La paralisi compare in modo progressivo nelle forme più gravi ed avanzate.

Complicazioni

Quando causata dalla arteriopatia periferica, la claudicatio intermittens non causa solo un deficit nella capacità di camminare che compromette la qualità di vita del paziente ma, può evolvere, seppure raramente, in altre condizioni cliniche più gravi come

  • dolore a riposo, ad esempio durante la notte,
  • dolore ischemico,
  • ulcere,
  • gangrena.

L’ischemia acuta degli arti inferiori è una complicanza grave che compare all’improvviso e che si associa ad un possibile rischio di amputazione dell’arto. I sintomi sono sintetizzati nelle cosiddette 6 P di Pratt, ossia

  • Pain (dolore alla gamba improvviso ed ingravescente),
  • Pallor (pallore della gamba, a volte cianosi),
  • Polar (abbassamento della temperatura cutanea),
  • Pulselessness (assenza dei polsi arteriosi periferici),
  • Paresthesias (formicolii alla gamba, senso di intorpidimento),
  • Paralyis (paralisi).

Una complicanza grave che si associa al rischio di amputazione e mortalità è inoltre l’ischemia cronica critica, che si presenta con dolore a riposo per più di 2 settimane e ulcere e/o gangrena.

I pazienti con claudicatio intermittens infine presentano un maggior rischio di ammalarsi di altre malattie cardiovascolari ed hanno un rischio 3-4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale di morire per infarto miocardico o ictus cerebrale.

Diagnosi

Il medico (tipicamente un angiologo o un chirurgo vascolare) interroga il paziente in merito a:

  • dove avverte dolore,
  • quanto riesce a camminare prima di avvertire dolore,
  • se il dolore è presente durante il riposo notturno,
  • malattie (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemie, cardiopatie, insufficienza cerebro-vascolare, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, anemia, policitemia, stati di ipercoagulabilità, …)
  • abitudini voluttuarie, quali il fumo di sigarette.

Quindi osserva le gambe ed i piedi del paziente alla ricerca di eventuali segni clinici, come

e palpa le gambe del paziente, per valutare

  • eventuali variazioni di temperatura cutanea tra una zona e l’altra degli arti inferiori,
  • dolorabilità,
  • eventuali alterazioni della sensibilità cutanea (dette parestesie),
  • deficit di movimento (paralisi, più comuni nei casi avanzati di malattia),
  • i polsi arteriosi periferici.

Il medico palpa l’aorta addominale ed esamina i polsi periferici toccando bilateralmente l’inguine (polso femorale), dietro il ginocchio (polso popliteo), la caviglia (polso tibiale) ed il dorso del piede (polso pedidio) del paziente : ciò è utile per una prima valutazione di come circola il sangue nelle gambe. È misurata anche la pressione arteriosa in entrambe le braccia ed auscultato il cuore per ricercare eventuali anomalie del ritmo cardiaco.

Un parametro utile per verificare la presenza di arteriopatia periferica e la sua gravità è inoltre l’indice pressorio caviglia-braccio (ABI – ankle-brachial index) che consiste nel rapportare la pressione misurata nella caviglia con quella del braccio in un paziente a riposo. Se questo indice ha un valore ≤ 0,90 è probabile che il paziente soffra di arteriopatia periferica.

In taluni casi questo indice può essere misurato dopo aver sottoposto il paziente ad uno “stress test” (Treadmill test), ossia dopo aver fatto camminare il paziente ad una velocità e pendenza progressivamente maggiore. La prova viene interrotta per comparsa di fatica muscolare o dopo 5 minuti in assenza di claudicatio. L’indice ABI viene misurato prima dell’esercizio e subito dopo ed è indicativo di arteriopatia periferica se si verifica una sua riduzione del 15-20%.

Un’indagine che consente di visualizzare più da vicino i vasi sanguigni è l’ecocolordoppler. Si tratta di una semplice ecografia, non invasiva ed indolore, che il medico effettua facendo scorrere una sonda su tutta la gamba del paziente. Questo esame consente di valutare :

  • se il vaso sanguigno è normale, piccolo o dilatato,
  • se presenta al suo interno eventuali formazioni patologiche come placche ateromasiche o trombi,
  • se il sangue al suo interno fluisce in modo corretto od anomalo (tecnica doppler).

Se ci sono dubbi diagnostici, è necessaria un’ulteriore indagine ossia un’angiografia TAC o un’angiografia RMN. In questi casi viene somministrato un mezzo di contrasto che consente di osservare più nel dettaglio i vasi sanguigni. Rispetto all’angiografia con TAC, quella con RMN ha il vantaggio di non utilizzare mezzi di contrasto iodati, radiazioni ionizzanti e non da artefatti in presenza di calcificazioni arteriose; di contro però non è fattibile nei pazienti claustrofobici o che presentano protesi metalliche o pacemaker, ed inoltre non è reperibile in tutti gli ospedali.

In entrambi i casi è richiesta una collaborazione del paziente che dovrà

  • rimanere fermo, sdraiato sul lettino TAC o RMN, per un tempo di circa 20-30 minuti,
  • essere a digiuno (da almeno 4 ore prima dell’esame),
  • ed avere effettuato un prelievo di sangue (in genere è sufficiente la creatinina).

Cura

La terapia è strettamente correlata al grado di severità della claudicatio intermittens, che può essere stabilità attraverso due classificazioni comunemente utilizzate nella pratica clinica.

Secondo la classificazione di Fontaine l’arteriopatia periferica riconosce 4 stadi di malattia progressivamente più gravi e la claudicatio intermittens si trova allo stadio 2, suddivisa in forme lievi o moderate/severe, come si può osservare nello schema di seguito:

  • Stadio 1: paziente asintomatico
  • Stadio 2: claudicatio intermittens, suddivisa in
    • lieve con possibilità di camminare più di 200 metri senza avvertire disturbi,
    • moderato/severo con comparsa di disturbi dopo meno di 200 metri di camminata,
  • Stadio 3: dolore a riposo,
  • Stadio 4: presenza di ulcere cutanee o gangrena.

Secondo la classificazione di Rutherford si distinguono 4 gradi di arteriopatia periferica e la claudicatio intermittens compare al grado I, suddivisa in forme lievi, moderate o severe come segue:

  • Grado 0: paziente asintomatico.
  • Grado 1: claudicatio intermittens, suddivisa in
    • lieve con possibilità di camminare > 200 metri senza avvertire disturbi,
    • moderata con comparsa di disturbi dopo meno di 200 metri di camminata,
    • severa con comparsa di disturbi dopo meno di 100-80 metri di camminata.
  • Grado 2: dolore a riposo.
  • Grado 3: perdite tissutali
    • minori,
    • maggiori o gangrena.

Il trattamento della claudicatio intermittens in generale si basa su:

  • abolizione dei fattori di rischio,
  • programma di esercizio fisico sorvegliato,
  • farmaci,
  • interventi di rivascolarizzazione della gamba.

Nel caso di claudicatio intermittens lieve è utile

  • l’abolizione dei fattori di rischio
  • e una terapia farmacologica.

Abolire, laddove possibile, eventuali fattori di rischio modificabili è essenziale in termini di prevenzione secondaria, ossia per ridurre il rischio di morbilità e/o mortalità delle malattie cardiovascolari e cerebrali. Questi fattori di rischio comprendono il tabagismo, il sovrappeso, i valori elevati della pressione sanguigna e della glicemia e colesterolo nel sangue.

Ai pazienti è richiesto di seguire alcune norme comportamentali, come

  • smettere di fumare,
  • seguire una dieta alimentare varia,
  • mantenere il proprio peso forma
  • praticare esercizio fisico regolare,
  • controllo farmacologico di condizioni quali
    • diabete,
    • pressione arteriosa
    • e colesterolo.

Il farmaco previsto per i pazienti affetti dal dal disturbo è un antiaggregante piastrinico, usato da solo (monoterapia), tipicamente scelto tra

Nei pazienti che non ottengono un beneficio con i farmaci, è indicato solo l’esercizio-terapia.

Il protocollo di esercizio-terapia sorvegliato consiste in un programma così composto:

  • Giorno 0:
    • riscaldamento di 10 minuti in cyclette,
    • camminata con velocità costante di 3 Km/h e pendenza 10% (Treadmill test massimale),
    • camminata con velocità sub-massimale costante di 1,5 Km/h e pendenza 6±2% (valutazione della capacità a deambulare);
    • Durante questo giorno il medico valuta alcuni parametri di base, utili come misura di confronto per i giorni successivi, quali lunghezza di percorso senza comparsa di claudicatio, distanza totale percorsa, tempo di recupero dai sintomi presentatesi durante l’esercizio (affaticamento, dolore, crampi, …).
  • GIORNO 1-8:
    • riscaldamento di 10 minuti in cyclette,
    • il paziente cammina fino al 60-70% della sua capacità deambulatoria,
    • sosta in piedi o seduto per un minuto, o fino a quando il paziente è in grado di ritornare a camminare,
    • ripetizione della sequenza esercizio-riposo-esercizio fino al raggiungimento di 1-2 Km oppure di 30 minuti di cammino in totale,
    • riposo da seduto e misura dei parametri cardiovascolari (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria).

Il giorno successivo si ripete il test base per valutare se c’è stato un miglioramento della capacità di deambulare del paziente e si seguono le sequenze di esercizi dei giorni precedenti. Dopo 6 settimane di lavoro si valuta con Treadmill test ed i parametri visti nel giorno 0, se c’è un ulteriore miglioramento clinico.

Il paziente dovrebbe eseguire a casa quotidianamente il protocollo di sequenze di esercizi proposti.

Nei pazienti con claudicatio intermittens moderata il medico, oltre a quanto descritto finora (abolizione dei fattori di rischio, esercizio-terapia, farmaci antiaggreganti), può aggiungere altri farmaci capaci di migliorare la capacità del paziente di camminare come

  • cilostazolo,
  • naftidrofurile,
  • L-propionil-carnitina.

Il cilostazolo è un inibitore della fosfodiesterasi III con attività vasodilatatrice, metabolica ed antiaggregante. E’ raccomandato un dosaggio di 100 mg 2 volte al giorno, per ottenere un miglioramento della capacità di deambulare. Se compare cefalea, diarrea o palpitazione il farmaco dovrebbe essere sospeso: ciò si verifica in circa un 15% dei pazienti.

Il naftidrofurile è un antagonista dei recettori della serotonina, con attività metabolica ed antiaggregante. La dose ottimale è 600 mg al giorno. Può dare lievi disturbi intestinali.

L-propionil-carnitina ha azione metabolica e consente ai muscoli di avere maggiore energia, quando lavorano in condizioni di scarsità di ossigeno. Può essere assunto in compresse (2 cpr da 500 mg 2-3 volte al giorno) o per via endovenosa in corso di esercizio-terapia alla dose generalmente di 600 mg al giorno. Non da effetti collaterali rilevanti.

Nei pazienti che non ottengono benefici da tali trattamenti medico-riabilitativi o che presentano una claudicatio severa possono essere presi in considerazione interventi di rivascolarizzazione dell’arto come

  • angioplastica,
  • by-pass chirurgico.

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