CIN (displasia cervicale), HPV e tumore al collo dell’utero

Ultima modifica 04.06.2019

Introduzione

Per CIN (Neoplasia Cervicale Intraepiteliale) s’intende una lesione “pre–maligna” a carico della cervice uterina, il cui rischio è quello di dare origine ad una lesione maligna francamente detta (tumore al collo dell’utero).

La causa della CIN è convenzionalmente riconducibile all’infezione da parte del Papilloma Virus (o HPV), un agente patogeno a trasmissione sessuale.

Grazie ai diffusi programmi di screening (PAP-test e HPV-test) è ad oggi possibile, nella maggior parte dei casi, prevenire la progressione di una CIN a vero e proprio tumore della cervice uterina; questi approcci solo minimamente invasivi hanno permesso di ridurre di circa il 70% le morti dovute al cancro della cervice.

La diagnosi di CIN avviene formalmente durante la colposcopia, esame richiesto in presenza di risultati anomali rilevati durante il PAP-test e che permette di valutare visivamente la giunzione squamo–colonnare (sede principale di infezione e successiva trasformazione).

L’approccio terapeutico varia a seconda del “grado” di CIN, ovvero del rischio associato di di trasformazione in cancro, comprendendo metodiche ablative o di escissione che permettono di eradicare l’HPV (CIN di basso grado possono spesso andare incontro a regressione spontanea).

Anatomia

La cervice uterina è anatomicamente suddivisibile in due regioni distinte:

  • endocervice, superiormente, costituita da un epitelio cilindrico monostratificato,
  • esocervice, inferiormente, costituita da un epitelio piatto (o pavimentoso) pluristratificato, non cheratinizzato.

Tra le due regioni esiste una zona, definita giunzione squamo–colonnare, che rappresenta la principale sede di infezione da parte del Papilloma Virus; la localizzazione esatta di tale giunzione varia nel corso della vita:

  • nelle bambine s’individua a livello dell’esocervice,
  • nella pubertà tende a risalire, per poi tornare nuovamente verso l’esocervice in età adulta.

Tale spostamento è dovuto alla trasformazione reciproca di un tipo epitelio nell’altro e viceversa. Questo processo è definito metaplasia.

Le cellule in trasformazione sono il sito di infezione preferenziale per il virus.

Cause

Sia l’HPV che il fumo sembrano implicati nella patogenesi delle lesioni maligne e pre–maligne della cervice uterina.

L’infezione virale da HPV viene trasmessa durante i rapporti sessuali, mediante il contatto cutaneo (per questo i preservativi riducono, ma non azzerano, il rischio di trasmissione).

Esistono vari tipi di HPV, che possono essere suddivisibili in due principali categorie:

  • HPV ad alto rischio (i più importanti sono il 16, 18, 31, 33) con proprietà oncogeniche,
  • HPV a basso rischio (tra cui il 6 e l’11) che danno origine a verruche cutanee.

Nella maggior parte dei casi l’infezione rimane silente, poiché il nostro sistema immunitario è in grado di eliminarla autonomamente, tuttavia alcune condizioni particolari (come ad esempio uno stato di immunodepressione più o meno transitorio) possono favorire lo sviluppo di una CIN ed eventualmente di un cancro della cervice.

Una volta che il virus ha infettato una cellula è in grado di integrare il proprio DNA in quello della cellula ospite e questa è la ragione per cui l’infezione tende a persistere; questa condizione determina l’insorgenza di una CIN (Neoplasia Intraepiteliale Cervicale), una lesione che non è ancora maligna in quanto, nonostante le cellule si siano trasformate in cellule neoplastiche, rimane confinata al solo strato epiteliale (mentre un cancro ha la capacità di invadere il circolo o le strutture circostanti!).

La CIN può essere suddivisa in due gradi principali, a seconda del rischio di trasformazione in cancro della cervice uterina:

  • Basso Grado (o L-SIL o CIN I)
  • Alto Grado (o H-SIL o CIN II)

La regressione o la progressione della CIN dipendono dall’insieme di diversi fattori, variabili da individuo ad individuo.

  • Le lesioni di basso grado possono regredire spontaneamente, grazie all’intervento del Sistema Immunitario dell’individuo stesso.
  • Le lesioni di alto grado raramente regrediscono da sole, per questo è necessario intervenire prima che si trasformino in lesioni maligne propriamente dette (dunque invasive).

Sintomi

Sfortunatamente nella maggior parte dei casi le lesioni da HPV rimangono del tutto asintomatiche, finché la trasformazione maligna determina l’insorgenza di segni e sintomi propri del cancro cervicale.

Quando invece ci riferiamo all’insorgenza di lesioni cutanee (verruche o condilomi) è possibile osservare quest’ultime sulle mucose in vicinanza della regione ano–genitale; possono andare incontro ad infiammazione, soprattutto a causa di lesioni da grattamento o stress meccanico degli abiti.

Diagnosi

Attualmente la diagnosi di infezione da Papilloma Virus è nella maggior parte dei casi effettuata grazie allo screening nazionale con Pap Test o HPV-test.

Richiesta di PAP-test

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Il Sistema Sanitario Nazionale offre a tutte le donne in età fertile (tra i 25 ed i 64 anni) la possibilità di effettuare gratuitamente uno striscio cervicale (ovvero un Pap Test) ogni tre anni; tale striscio consiste nella raccolta di alcune cellule cervicali analizzate in seguito mediante microscopio.

  • Donne con CIN di basso grado verranno sottoposte a nuovo Pap Test;
  • donne con diagnosi di CIN di alto grado verranno invece inviate ad esami di secondo livello:
    • Colposcopia: è l’osservazione diretta della cervice uterina, mediante apposita illuminazione e colorazione dei tessuti. Essa permette di collezionare ulteriori campioni bioptici
    • HPV DNA: test che permette di tipizzare lo specifico tipo di virus che ha infettato le cellule, così che si possa valutare il grado di rischio di trasformazione oncologica.
    • Biopsia (effettuata durante l’esame colposcopico) che permette una diagnosi definitiva.

HPV test

Negli ultimi anni la letteratura disponibile sta orientando gli organismi di controllo sanitari verso un nuovo esame, l’HPV DNA test; in alcune Regioni questo ha già sostituito in PAP-test come esame di prima scelta per le donne oltre i 30-35, in quanto permette di aumentare la sensibilità e ridurre la frequenza necessaria allo screening.

L’esame viene offerto non prima dei 30 anni e richiede di essere ripetuto ogni 5 anni se negativo; se positivo la donna viene invitata a sottoporsi ad un PAP-test e, se nuovamente positivo, ad una colposcopia.

Non viene offerto in giovane età perché la presenza di HPV è molto più frequente, ma altrettanto frequente è la regressione spontanea; in questa fascia di popolazione il PAP-test continua quindi a rappresentare il gold-standard dello screening.

Rimedi e cura

È di fondamentale importanza comprendere che la diagnosi di CIN non è una diagnosi di tumore cervicale, ma di una lesione che non necessariamente evolverà a cancro.

CIN di basso grado possono regredire spontaneamente fino al 60% dei casi, richiedendo soltanto follow up successivi alla diagnosi con colposcopia ed esame citologico ogni 6 mesi.

L’escissione mediante ansa diatermica della zona di trasformazione, effettuata in anestesia locale, è una metodica d’intervento che in caso di lesioni estese espone al rischio di parto pretermine per incompetenza cervicale nelle gravidanze successive (trattandosi di donne in epoca riproduttiva). Solitamente dopo 3 escissioni si prende in considerazione una isterectomia (rimozione dell’utero).

La crioterapia, solitamente utilizzata in regime ambulatoriale per lesioni di basso grado, prevede l’utilizzo del freddo per congelare e danneggiare in modo irreversibile le cellule colpite.

La conizzazione mediante laser, che consiste nell’asportazione di una porzione di cervice uterina in anestesia generale, presenta infine possibili conseguenze di tipo ostetrico (rischio di incompetenza cervicale o stenosi cervicale).

A prescindere dalla tecnica scelta l’obiettivo è lo stesso, distruggere o rimuovere completamente la lesione, andando sufficientemente in profondità al fine di scongiurare la possibile sopravvivenza di cellule maligne.

Dopo la terapia è di fondamentale importanza il follow up ginecologico, che prevede generalmente uno striscio cervicale 6 mesi dopo il trattamento e successivamente una volta l’anno per i primi 10 anni.

Prevenzione

Essendo ben nota la causa della CIN, e soprattutto i meccanismi con cui essa si trasmette e progredisce a lesione maligna, è fondamentale parlare di prevenzione; risulta oltremodo essenziale la prevenzione perché siamo in grado, con semplici strumenti, di modificare il decorso della patologia attraverso una diagnosi negli stadi iniziali, o addirittura prima ancora modificando stili di vita che ne prevengano direttamente l’insorgenza.

In termini di prevenzione primaria (ovvero focalizzando l’attenzione sulle “cause” che comportano l’insorgenza dell’infezione da HPV) possiamo ricordare l’importanza delle norme igieniche, soprattutto nel contesto della promiscuità sessuale. Rapporti con partner multipli alimentano ovviamente il rischio di contagio.

Esiste inoltre un programma vaccinale, non obbligatorio ma fortemente raccomandato per tutti i bambini (età circa 12 anni, variabile a seconda del sesso e del tipo di vaccino), che ha dimostrato di poter drasticamente abbattere il rischio di contagio da parte del virus.

In termine invece di prevenzione secondaria, ovvero diagnosticare quanto prima casi di CIN ancora asintomatici ed in fase iniziale), è fondamentale l’adesione ai programmi di screening nazionali (esecuzione del Pap Test e/o dell’HPV test)

Infine è ovviamente necessario adempiere, a seguito dell’asportazione o della regressione spontanea, ai programmi di follow up previsti.

Fonti e bibliografia

  • Gynaecology by ten teachers, 19th edition, 2011 Hodder & Stoughton

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