Ascesso perianale: sintomi, cause, diagnosi e cura

Ultima modifica 14.10.2019

Cos’è l’ascesso anale

L’ascesso anale è un accumulo di pus localizzato in prossimità dell’ano o nella parte terminale del canale rettale; nella maggior parte dei casi è il risultato dell’infezione delle ghiandole anali, che, infiammandosi, danno vita alla raccolta di pus.

Esemplificazione grafica dell'ascesso anale

iStock.com/nmfotograf

Il più comune tipo di ascesso anale è l’ascesso perianale, ovvero quello situato intorno all’ano, in prossimità del margine dell’orifizio anale. Gli ascessi situati nei tessuti più profondi, come l’ischio-rettale, l’inter-sfinterico e il pelvico-rettale, sono invece meno comuni e meno visibili.

L’ascesso perianale si presenta nella maggior parte dei casi come un dolore intenso e pulsante in prossimità dell’ano, che peggiora quando si sta seduti o quando viene palpata la cute circostante, che appare tra l’altro di colore rosso, gonfia e talvolta anche calda al tatto.

Possono inoltre manifestarsi:

Le principali cause dello sviluppo di un ascesso anale o perianale sono:

  • stipsi ostinata con emissione di feci dure,
  • malattie infiammatorie intestinale,
  • igiene scorretta,
  • traumi locali,
  • complicanze di interventi chirurgici proctologici.

La principale complicanza dell’ascesso perianale è la fistola anale, un’anomala comunicazione  che può essere descritta come un piccolo tunnel, tra il canale anale e la cute vicino all’ano. È una complicanza molto frequente, tanto che si stima che interessi circa 1 paziente su 2 con ascesso perianale non adeguatamente trattato.

Rappresentazione grafica semplificata della fistola

Fistola anale (iStock.com/TimoninaIryna)

Solitamente l’osservazione, la palpazione dell’ano e dei tessuti circostanti e l’esplorazione rettale sono sufficienti al medico per porre diagnosi di ascesso anale. Per una sua corretta localizzazione vengono usati comuni esami di imaging, come l’ecografia, la TAC o la risonanza magnetica.

La cura degli ascessi anali e perianali è chirurgica (tipicamente incisione e drenaggio) con la possibilità di procedere ambulatorialmente in anestesia locale, o in anestesia generale in sala operatoria per i casi più delicati e complessi.

Dal punto di vista medico è possibile ricorrere a farmaci antidolorifici (tipicamente farmaci antinfiammatori non steroidei, FANS, come il ketoprofene, l’ibuprofene, naprossene, paracetamolo).

Cause

La formazione di ascessi anali è una condizione piuttosto comune che tende a colpire i soggetti giovani-adulti tra i 15 e i 35 anni con predilezione per il sesso maschile; in una percentuale pari a circa il 90% dei pazienti l’ascesso anale è il risultato dell’infiammazione delle ghiandole anali.

Le ghiandole anali, dette anche ghiandole di Hermann e Desfosses (in onore dei loro scopritori), sono minuscole strutture anatomiche situate nel canale anale, tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno, che hanno la funzione di secernere muco per agevolare il passaggio delle feci.

Il processo infiammatorio esita in una raccolta di pus portando allo sviluppo dell’ascesso anale o perianale (il pus consiste in una tipica secrezione biancastra densa e maleodorante, formata dai globuli bianchi in disfacimento, microrganismi, e prodotti di degenerazione dei vari tessuti con altre componenti infiammatorie).

L’infiammazione delle ghiandole anali è generalmente conseguenza di due eventi

  1. Ostruzione del deflusso ghiandolare all’interno del canale anale, che a sua volta può essere provocato da
    • prolungato ristagno di un’eccessiva quantità di materiale fecale nell’ampolla rettale,
    • ostruzione ghiandolare da parte di muco che si insinua nei condotti ghiandolari,
    • presenza di corpi estranei nel canale rettale e nel canale anale.

    L’ostruzione delle ghiandole anali provoca la stasi del secreto ghiandolare, che a sua volta predispone l’infezione delle ghiandole anali da parte dei batteri che normalmente sono presenti nel canale rettale.

  2. Diretta infezione delle ghiandole anali da parte di batteri. Avviene più raramente e in questo caso può essere causata anche da batteri che non sono comuni commensali della flora rettale e anale. Questo tipo di infezione viene predisposta da stati di immunodepressione del paziente.

Al di fuori dell’infiammazione delle ghiandole anali, le restanti cause in grado di innescare la comparsa di un ascesso anale sono

Sintomi

L’ascesso anale o perianale sono il risultato di un processo infiammatorio, quindi clinicamente è possibile rilevare i tipici segni dell’infiammazione:

  • Calor: ovvero sensazione di calore con la cute sovrastante l’ascesso che risulta calda al tatto.
  • Rubor: ovvero l’arrossamento cutaneo, visibile soprattutto quando l’ascesso è piuttosto superficiale.
  • Tumor: tumefazione e gonfiore della parte infiammata di solito visibile a livello perianale esternamente; nelle forme invece di ascesso anale più profondo, non è visibile nulla esternamente ma solo con l’esplorazione digito-rettale si apprezzerà una tumefazione dura e dolente all’interno del canale anale.
  • Dolor: sensazione di dolore di tipo infiammatorio; nel caso dell’ascesso anale risulta essere piuttosto intenso e pulsante e localizzato intorno all’ano. Tende a presentarsi diverse volte durante la giornata e viene esacerbato dalla palpazione e durante la defecazione; spesso impedisce ai soggetti di sedersi correttamente e ne fa assumere una posizione antalgica particolare; tende ad alleviarsi con utilizzo di farmaci antinfiammatori come i FANS.
  • Functio lesa: perdita della funzione di quel determinato organo o struttura che risulta infiammata

Atri sintomi che possono manifestarsi in caso di ascesso perianale sono:

  • irritazione cutanea intorno all’ano, che si presenta gonfia, arrossata e calda,
  • prurito anale,
  • perdita di pus e/o materiale sieroso dall’ano (in grado di macchiare anche gli slip),
  • stitichezza (il dolore induce il paziente a rimandare l’evacuazione per lunghi periodi, fino a causare una stitichezza cronica che peggiora ulteriormente il quadro),
  • febbre, talvolta con brividi,
  • malessere generale.

Fistola anale

La fistola anale è la principale complicanza dell’ascesso anale e si verifica nel 50% dei casi.

Viene definita come un’anomala comunicazione, simile un piccolo tunnel, che si forma tra il canale anale e la cute vicino all’ano. Sono fino a cinque volte più frequenti nel sesso maschile e le fasce d’età che vengono più frequentemente coinvolte sono quelle comprese tra i 30 e i 40 anni.

La fistola perianale e l’ascesso sono due entità cliniche fortemente interconnesse, tanto che si può dire che rappresentano due diversi stadi di una stessa patologia:

  • l’ascesso consiste nella fase acuta dell’infezione delle ghiandole anali secernenti muco,
  • mentre la fistola rappresenta un’evoluzione cronica di tale processo. Senza la presenza dell’ascesso, la fistola non si può formare.

L’infezione ghiandolare ben presto porta infatti all’accumulo di pus con formazione di una cavità neoformata e ascesso; l’organismo cercherà di riassorbirlo e di drenarlo in qualche modo, causando la formazione della fistola. In altre parole si fa strada attraverso questo canale o aprendosi all’interno del lume rettale oppure, rendendosi più superficiale, sulla cute perianale drenando all’esterno il materiale purulento.

Le fistole anali si manifestano con un dolore sordo ma continuo nella regione anale, che aumenta durante la defecazione. Altri sintomi con cui si può manifestare sono:

  • prurito e gonfiore peri-anale,
  • perdita di pus, materiale sieroso, sangue o feci dalla fistola,
  • macerazione della cute attorno alla fistola,
  • stipsi,
  • tenesmo (sensazione di dover defecare anche se non necessario),
  • febbre
  • e malessere generale.

Il trattamento della fistola è chirurgico e consiste in

  • un completo drenaggio dell’ascesso,
  • chiusura del tramite fistoloso.

La riuscita del trattamento della fistola è strettamente dipendente dal trattamento dell’ascesso: se prima non si risolve l’ascesso perianale, la fistola è destinata inevitabilmente a riformarsi.

Diagnosi

La diagnosi di un ascesso perianale è di tipo clinico, ma in alcuni casi più complessi richiede l’esecuzione di esami strumentali per una definizione più completa della patologia.

L’anamnesi consiste in una sorta di intervista medico-paziente necessaria a ricostruire la storia clinica di quest’ultimo. Nello specifico caso dell’ascesso anale o perianale sarà utile ricavare dal paziente alcune informazioni sull’eventuale presenza di:

  • alterazioni dell’alvo, quindi se soffre di stipsi cronica o diarrea,
  • malattie infiammatorie intestinali,
  • emorroidi, ragadi, o altre patologie proctologiche,
  • altre patologie sottostanti,
  • utilizzo di farmaci,
  • immunodepressione.

L’esame obiettivo mira al riconoscimento dei sintomi soggettivi e dei segni oggettivi del paziente e rappresenta la metodica diagnostica gold-standard per questa patologia; il medico tramite una visita accurata andrà a riconoscere i segni dell’ascesso e ad associarli ai sintomi riferiti dal paziente riuscendo a fare diagnosi. Va sempre eseguita l’esplorazione digito-rettale che può mettere in evidenza un ascesso non visibile esternamente, l’orifizio di una fistola che si è aperta internamente, o la presenza di altre patologie che hanno poi portato allo sviluppo dell’ascesso anale.

Gli esami di laboratorio mostreranno nei casi più seri l’innalzamento degli indici infiammatori:

  • leucocitosi (aumento dei globuli bianchi),
  • neutrofilia (percentuale aumenta dei granulociti neutrofili),
  • aumento della PCR (proteina C-reattiva),
  • piastrinosi (aumento delle piastrine),
  • aumento della VES (velocità di eritro-sedimentazione).

Nei casi più gravi l’ascesso anale può portare allo sviluppo di una serie di tramiti fistolosi interni verso i glutei, la fossa ischio-rettale o attraverso il muscolo sfintere; questi casi sono molto delicati poiché diventa necessario un intervento chirurgico maggiore con rischi di incontinenza permanente se il muscolo sfintere dovesse risultarne troppo danneggiato.

Per tale motivo vanno eseguite l’ecografia trans-anale e la risonanza magnetica che permettono una mappatura accurata dei tramiti fistolosi e la visualizzazione di ascessi secondari interni. Infine in casi più selezionati può essere richiesta l’esecuzione di una TC o di una retto-sigmoidoscopia e colonscopia.

Cura

La sola somministrazione di antibiotici è inadeguata e inappropriata, il trattamento di tutti i tipi di ascesso si basa invece sull’incisione chirurgica e sul loro drenaggio.

L’ascesso chirurgico è un’urgenza medica, per questo motivo è importante programmare l’intervento il più precocemente possibile, per evitare che l’ascesso si rompa infettando le strutture circostanti.

  • Gli ascessi perianali superficiali possono essere tranquillamente drenati in regime ambulatoriale, utilizzando semplicemente un anestetico locale per alleviare il dolore.
  • Gli ascessi anali di grandi dimensioni o più profondi, invece, richiedono il ricovero in ospedale e la programmazione di un intervento chirurgico più complesso, che necessita quasi sempre di un’anestesia spinale o, in rari casi, generale.

Al termine dell’intervento si lascia in genere in sede un drenaggio, in modo che il materiale purulento possa fuoriuscire completamente. Lasciare infatti anche solo una piccola quantità di materiale purulento in sede predispone alla ricomparsa dell’ascesso.

Devono in seguito essere effettuate anche medicazioni periodiche sull’incisione chirurgica per evitare che si sovra-infetti. Dapprima le medicazioni vengono effettuate a cadenza giornaliera, poi settimanale, fino alla completa guarigione della ferita.

A seguito dell’intervento chirurgico il disagio è solitamente lieve e può essere controllato con farmaci antidolorifici, mentre non è normalmente necessaria un’antibiotico-terapia, nonostante la natura infettiva del processo.

Assolutamente fondamentale sarà la gestione post-operatoria, necessaria ad evitare recidive precoci; il paziente sarà educato a:

  • praticare un’accurata igiene intima a base di detergenti neutri e antibatterici (con lavaggi della zona 3 o 4 volte al giorno e sempre dopo ogni evacuazione),
  • evitare lo sfregamento eccessivo con carta igienica,
  • idratarsi abbondantemente e seguire una dieta regolare ricca di fibre, per evitare la stipsi,
  • evitare lunghi viaggi in macchina, utilizzo di biciclette o ciclomotori nel primo mese dopo l’intervento.

Sebbene nella maggior parte dei casi l’intervento riesca perfettamente, solo il 30% circa degli ascessi guarisce completamente senza ulteriori complicazioni, che consistono essenzialmente in nuove recidive (il rischio di recidiva è piuttosto alto nel corso dei mesi ed anni successivi al primo trattamento, in quanto caratteristica specifica di tale patologia).

Fonti e bibliografia

Articoli Correlati