Artrite reattiva: cause, sintomi, pericoli e cura

Ultimo Aggiornamento: 113 giorni

Introduzione

L’artrite reattiva è un’infiammazione acuta non purulenta delle articolazioni scatenata da un’infezione localizzata in altre parti del corpo.

L’artrite si sviluppa dopo circa 1-6 settimane dall’infezione, che più comunemente è sostenuta da microorganismi che colpiscono il tratto intestinale o le vie genitourinarie. L’artrite reattiva fa parte, insieme ad altre patologie reumatologiche, del gruppo delle spondiloartriti sieronegative, perché ne condivide alcune caratteristiche peculiari comuni, come la positività per l’antigene HLA-B27 e la negatività per il fattore reumatoide (un marker valutato con esami del sangue specifici).

In alcuni casi l’artrite reattiva viene anche chiamata Sindrome di Reiter, seppur con questo termine si indichi una specifica forma di artrite reattiva di lunga durata e caratterizzata dalla classica triade

L’insorgenza dell’artrite reattiva presenta un’importante componente genetica; i soggetti che presentano l’antigene HLA-B27 hanno una maggiore possibilità di svilupparla in seguito ad infezione. Il rischio di sviluppare l’artrite reattiva è di circa l’1-4% nella popolazione generale, ma nei soggetti portatori dell’antigene HLA-B27 il rischio aumenta fino al 20-25%.

L’artrite reattiva si sviluppa più comunemente in soggetti giovani-adulti di età compresa tra i 18 e i 40 anni, più raramente in bambini o anziani. Quando conseguenti ad un’infezione del tratto gastrointestinale non presentano una predilezione per il sesso, mentre quando seguono un’infezione del tratto genitourinario sono più comuni negli uomini.

Annualmente l’artrite reattiva colpisce circa 1-30 soggetti ogni 100.000 abitanti.

È importante non confondere l’artrite reattiva con l’artrite settica.

  • L’artrite settica è una patologia in cui il micro-organismo patogeno è situato direttamente all’interno dell’articolazione e potrà essere ritrovato con l’analisi del liquido sinoviale.
  • Nell’artrite reattiva, invece, il microrganismo infetta le mucose del tratto intestinale o genitourinario e solo in seguito, soprattutto in individui geneticamente predisposti, sarà in grado di sviluppare una infiammazione articolare non purulenta. Nell’artrite reattiva il microrganismo non viene in genere rilevato all’interno dell’articolazione nel liquido sinoviale.

I sintomi dell’artrite reattiva comprendono sia manifestazioni articolari che extra-articolari. Le manifestazioni articolari coinvolgono più frequentemente le articolazioni degli arti inferiori (gambe), che si presenteranno tipicamente

  • gonfie,
  • dolenti,
  • arrossate,
  • calde,
  • rigide,
  • con difficoltà nel loro utilizzo.

Tra le manifestazioni extra-articolari più comuni troviamo invece sintomi generici sistemici come

Molte volte il paziente presenta, prima delle manifestazioni cliniche caratteristiche di artrite reattiva, dei sintomi tipici di infezioni gastrointestinali o genito-urinarie, come

L’artrite reattiva tende a risolversi spontaneamente in circa 2-4 mesi, anche se in alcuni casi può presentare recidive o persistere per lunghi periodi, anche anni.

Causa

L’artrite reattiva è scatenata da un’infezione, solitamente localizzata nel tratto gastrointestinale o genito-urinario.

I microbi più spesso responsabili dell’infezione che determina artrite reattiva sono:

  • tratto digestivo:
    • Shigella (flexneri, sonnei),
    • Yersinia (enterocolitica, pseudotuberculosis),
    • Salmonella (tutti i sierotipi),
    • Campylobacter (jejuni, fetus, lari);
  • tratto genito-urinario:

In seguito all’infezione il sistema immunitario dell’organismo può cross-reagire (cioè scambiare per bersagli) anche contro strutture articolari ed extra-articolari. Questo vuol dire che il sistema immunitario, oltre che a eliminare il micro-organismo patogeno, danneggia anche strutture proprie dell’organismo. Fortunatamente succede solo raramente e avviene più frequentemente in soggetti predisposti geneticamente, come coloro che possiedono l’antigene HLA-B27.

L’artrite reattiva è quindi una risposta immunitaria patologica causata sia dall’infezione batterica, sia dall’individuale predisposizione genetica del soggetto.

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell’artrite reattiva è la presenza dell’antigene HLA-B27. Ben il 60-85% dei pazienti che sviluppano artrite reattiva sono HLA-B27 positivi.

Gli antigeni leucocitari umani (HLA -Human leukocyte antigen) sono delle proteine che permettono al sistema immunitario di discriminare tra le cellule del nostro organismo e quelle estranee. Ogni individuo ha una combinazione di antigeni HLA specifica, presente sulla superficie dei leucociti e di altre cellule. Possedere l’antigene HLA-B27 non è patologico di per sé, ma predispone all’insorgenza di artrite reattiva e di altre patologie autoimmunitarie.

La presenza dell’antigene HLA-B27 aumenta il rischio di sviluppare artrite reattiva fino anche a 50 volte in seguito a infezione del tratto intestinale o genito-urinario. Predispone inoltre anche recidive della patologia e la persistenza nel tempo (cronicizzazione) dell’artrite.

Sintomi

Il quadro clinico dell’artrite reattiva può comprendere non solo sintomi articolari, ma anche l’interessamento di manifestazioni extra-articolari.

Sintomi articolari

L’interessamento articolare si manifesta con un quadro infiammatorio acuto non purulento, che compare di solito dopo circa 1-6 settimane dall’infezione.

Vengono prevalentemente interessate dall’infiammazione le articolazioni delle gambe in maniera asimmetrica (differente tra destra e sinistra). Inizialmente vengono coinvolte le articolazioni più piccole periferiche, come quelle del piede o della mano, ma con l’andare del tempo l’infiammazione può interessare anche le articolazioni più grandi, come il ginocchio e l’anca o il gomito e la spalla, con un andamento che viene definito centripeto (dalla periferia al centro).

L’articolazione infiammata si presenta con

  • gonfiore,
  • dolore (si presenta principalmente a riposo e tende a migliorare con il movimento),
  • rossore,
  • calore,
  • rigidità, con perdita della funziona motoria (dura più di 30 minuti dopo un periodo di riposo).

Oltre all’infiammazione delle articolazioni, l’artrite reattiva può presentare anche l’infiammazione dei tendini e l’inserzione dei tendini sulle ossa (entesi). Questo può portare frequentemente all’infiammazione del tendine d’Achille, che si manifesta con una importante difficoltà nella deambulazione.

In un numero minore di casi l’infiammazione può coinvolgere le articolazioni della colonna vertebrale (spondilite), soprattutto nelle forme persistenti (croniche).

Sintomi extra-articolari

Oltre alle classiche manifestazioni articolari, i soggetti con artrite reattiva possono sviluppare anche le seguenti manifestazioni extra-articolari

  • febbre moderata,
  • affaticamento persistente,
  • perdita di peso,
  • ulcere orali asintomatiche e transitorie,
  • congiuntivite (coinvolge entrambi gli occhi e presenta una remissione completa entro circa un mese; i sintomi più comuni sono rossore, gonfiore e prurito dell’occhio e fastidio alla luce),
  • uveite anteriore acuta (si sviluppa nel 20% circa dei pazienti, soprattutto in quelli con l’antigene HLA-B27; si manifesta più tipicamente con dolore all’occhio, fastidio alla luce, lacrimazione e annebbiamento visivo),
  • cheratoderma pseudo-blenorragico (comparsa di lesioni eritemato-papulose alla pianta dei piedi e/o al palmo delle mani),
  • balanite circinata (si manifesta con piccole ulcere superficiali, transitorie e relativamente indolori a livello del glande),
  • onicopatia (unghie ispessite ma più fragili),
  • complicanze cardio-vascolari (fortunatamente rare, possono essere pericardite, disturbi della conduzione atrioventricolare, aortite).

Diagnosi

La diagnosi si avvale in primo luogo dell’anamnesi. Va chiesto al paziente se ha recentemente presentato sintomi compatibili di un’infezione delle vie urinarie (bruciore a urinare, orinazione più frequente) o del tratto gastrointestinale (diarrea). Eventualmente può essere indagata anche la recente comparsa di un nuovo partner, alla luce del fatto che la Chlamydia trachomatis si trasmette principalmente mediante rapporti sessuali.

Il passo successivo è la ricerca dei segni e sintomi clinici caratteristici di artrite reattiva, sia articolari che extra-articolari.

Una volta giunti al sospetto di artrite reattiva, verranno richiesti alcuni esami laboratoristici e strumentali per la conferma diagnostica.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio indicativi di artrite reattiva sono

  • Indici di flogosi (VES e PCR) aumentati, seppur non esista una correlazione tra i loro valori e l’entità dell’interessamento articolare.
  • Esame colturale di urine e feci, emocolture, tampone uretrale e della cervice uterina, ricerca nel sangue di specifici anticorpi. Sono tutti esami utili a individuare l’agente infettivo causale della malattia.

Esami strumentali

Gli esami strumentali indicativi di artrite reattiva sono

  • Artrocentesi: l’esame prevede un prelievo, attraverso aspirazione con ago e siringa, di un campione di liquido sinoviale, da una cavità articolare. È un esame fondamentale, soprattutto perché permette di escludere l’artrite settica, una patologia infettiva molto grave che colpisce direttamente l’articolazione. Il liquido sinoviale prelevato è francamente purulento (giallo scuro, verdastro) nell’artrite settica, mentre è un liquido non purulento, più giallo chiaro in caso di artrite reattiva. Il liquido verrà poi inviato in laboratorio, che confermerà la natura della patologia.
  • Radiografia: Le alterazioni radiologiche si presentano soprattutto nelle forme di lunga durata. Può evidenziare sia delle erosioni marginali della corticale dell’osso delle articolazioni interessate, ma anche fenomeni di proliferazione ossea reattiva, con la formazione di piccole protuberanze ossee (esostosi).
  • TC e risonanza magnetica nucleare: esami più specifici e sensibili nell’individuare le alterazioni articolari rispetto alla radiografia.
  • Ecografia: consente soprattutto lo studio dettagliato delle strutture tendinee e delle entesi.

Cura

Nella maggior parte dei casi l’artrite reattiva si risolve spontaneamente in 2-4 mesi, ma circa la metà dei pazienti può andare incontro a recidive o manifestazioni protratte per lungo tempo, anche molti anni.

Non esiste una vera e propria terapia dell’artrite reattiva, in quanto il trattamento dell’infezione che l’ha causata non porta a miglioramenti. L’unica eccezione è il caso in cui l’artrite reattiva sia scatenata dalla Chlamydia Trachomatis, dove risulta efficace il ricorso alle tetracicline (antibiotici).

Nei restanti casi l’approccio terapeutico è esclusivamente sintomatico (cura i sintomi ma non la causa) e varia a seconda del quadro clinico e della fase di malattia.

Nella fase acuta iniziale vengono utilizzati principalmente FANS come l’Aspirina, Diclofenac o Ibuprofene, molecole che consentono nella maggior parte dei casi il controllo del quadro sintomatologico.

Non è invece consigliato l’utilizzo dei cortisonici, in quanto meno efficaci e gravati da più effetti collaterali. I cortisonici vengono utilizzati solo in casi selezionati per trattare l’infiammazione dei tendini e delle loro inserzioni sull’osso (entesi), mediante infiltrazioni locali.

Nei casi in cui l’artrite reattiva non si risolva e persista per lunghi periodi possono essere utilizzati anche farmaci antireumatici come Metotrexate, Sulfasalazina e Azatioprina.

Quando l’artrite reattiva presenta una evoluzione persistente, non controllata dal trattamento convenzionale sintomatico e di fondo, possono essere utilizzati farmaci di nuova generazione, come i farmaci antagonisti del TNF (Infliximab).

 

A cura del Dr. Alberto Carturan

FONTI

  • Valentini B. UNIREUMA-REUMATOLOGIA per studenti e medici di medicina generale. 2015.
  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

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