Artrite gottosa: cause, sintomi, alimentazione e cura

Ultima modifica 18.05.2019

Introduzione

L’artrite gottosa è la forma più comune di artrite negli adulti, tanto che in Italia ne soffre circa l’ 1-2% della popolazione.

Ciò nonostante è solamente da poco più di dieci anni che la diagnosi e la cura dell’artrite gottosa sono migliorate grazie a nuove conoscenze circa la fisiopatologia di questa malattia, che a lungo è stata mal diagnosticata e mal gestita.

Ad oggi si sa che l’artrite gottosa è una malattia reumatica cronica e disabilitante associata ad un aumento di acido urico nel sangue oltre i 7 mg/dl: questa condizione clinica in medicina prende il nome di iperuricemia. L’acido urico in eccesso, sotto forma di precipitati di cristalli di urato, tende a depositarsi all’interno delle articolazioni scatenando un processo infiammatorio.

Oltre alle articolazioni, l’acido urico può depositarsi anche nei reni e nella pelle.

Colpisce più comunemente gli uomini, mentre nelle donne si registra un aumento di casi di artrite gottosa dopo la menopausa.

Ma cos’è l’acido urico e come si forma? Cerchiamo di spiegarlo in modo semplice, prendendo in esame alcune nozioni di biochimica riguardo il metabolismo delle purine.

Acido urico

L’acido urico è un catabolita, ossia una sostanza che il nostro corpo produce a partire dalla degradazione di altre sostanze: nel caso dell’acido urico, le sostanze degradate sono le purine.

Le purine sono sostanze organiche costitutive di tutte le cellule umane, che il nostro fegato produce continuamente a partire dagli amminoacidi. Due di queste purine, chiamate adenina e guanina, vanno a formare le basi azotate degli acidi nucleici DNA e RNA. Oltre a queste purine, il nostro corpo produce numerose altre purine aventi funzioni di cofattori e coenzimi in vari processi metabolici, come ad esempio: ATP, GTP, NADH, coenzima A, ecc..

Una parte delle purine invece la introduciamo noi stessi nel nostro organismo, nutrendoci di cibi che contengono differenti quantità di tali sostanze.

L’acido urico si forma dalla degradazione delle purine, grazie all’azione di un enzima chiamato xantina-ossidasi. Una volta formato, l’acido urico passa nel sangue e giunge ai tubuli renali ed all’intestino, ove viene eliminato con le urine ed in piccola parte con le feci.

L’acido urico è quindi una sostanza di rifiuto.

In alcuni soggetti, a causa di una predisposizione genetica, la quantità plasmatica di acido urico può aumentare: in questi casi tale sostanza va incontro ad un processo di cristallizzazione e si deposita nelle articolazioni, dove scatena l’attivazione del sistema immunitario che attacca i cristalli di acido urico e provoca un’infiammazione locale.

Meccanismo di formazione dei cristalli di acido urico nelle articolazioni

iStock.com/colematt

Cause e fattori di rischio

L’artrite gottosa era definita in passato come la malattia dei ricchi, perché si credeva fosse legata all’abitudine di consumare pasti abbondanti e bere molto alcool, privilegi concessi un tempo solo alle classi sociali più abbienti.

Pare che molti Papi e diversi personaggi storici abbiano sofferto di artrite gottosa nella loro vita:

  • Carlo Magno,
  • Caterina d’Aragona,
  • Enrico VIII d’Inghilterra,
  • Piero di Cosimo de’ Medici,
  • Isaac Newton,
  • Charles Darwin,
  • Leonardo da Vinci,
  • Benjamin Franklin,

solo per citarne alcuni.

Senza dubbio le cattive abitudini a tavola ostacolano il corretto funzionamento del nostro metabolismo in generale, ed il metabolismo delle purine in particolare, ma in realtà gli studi hanno dimostrato che è abbastanza raro che l’artrite gottosa si sviluppi a causa solamente di eccessi alimentari.

Un fattore invece determinante all’origine della malattia è la predisposizione genetica: si ritiene che molti soggetti con artrite gottosa ereditino un difetto genetico di un qualche enzima per cui

  • producano più acido urico (nel 10% dei casi)
  • oppure eliminino poco acido urico (nel 90% dei casi)

In entrambi i casi si verifica una condizione detta iperuricemia, ossia un eccesso di acido urico nel nostro corpo che può

  • essere asintomatico nelle forme lievi,
  • oppure manifestarsi clinicamente nelle forme più gravi, con i sintomi tipici dell’attacco acuto di gotta.

Si è notato inoltre che la presenza di alcuni fattori di rischio si associa ad una maggiore prevalenza di gotta; in particolare le persone più a rischio di ammalarsi di artrite gottosa sono:

La gotta infine sembra essere più comune negli afro-americani, cinesi e polinesiani.

La letteratura indica che gli attacchi gottosi si manifestano più comunemente in seguito ad un trauma od un intervento chirurgico e durante le stagioni caratterizzate da basse temperature.

Sintomi

Gli attacchi acuti di gotta compaiono in seguite a severe infiammazioni articolari che provocano a carico dell’articolazione interessata sintomi locali ed improvvisi , quali:

  • dolore,
  • rossore,
  • gonfiore,
  • calore al tatto.

Il dolore articolare si manifesta solitamente di notte o nelle prime ore del mattino, in coincidenza con il fisiologico calo della temperatura corporea durante il riposo notturno e la maggiore stasi venosa favorita dalle lunghe ore di immobilità a letto.

Il dolore è lancinante ed insopportabile, talvolta accompagnato da

  • febbre,
  • aumento della sensibilità cutanea, per cui anche la semplice coperta sopra l’articolazione colpita può diventare fastidiosissima.

I sintomi generalmente durano fino ad un massimo di 10 giorni.

L’articolazione colpita con maggiore frequenza, oltre la metà dei casi, è quella metatarso-falangea dell’alluce.

Articolazione dell'alluce colpita da artrite gottosa

iStock.com/normaals

Altre articolazioni interessate possono essere:

  • ginocchio,
  • polso,
  • gomito,
  • dita della mani,
  • caviglie,
  • tallone.

Nella fase cronica della malattia il paziente lamenta dolorabilità articolare sorda e rigidità articolare, con limitazione nei movimenti.

Oltre che a livello articolare l’acido urico, persistentemente elevato nel tempo, può depositarsi anche a livello di:

  • reni,
  • pelle

rendendosi responsabile di un tipico quadro di gotta debilitante.

  • Nei reni può esser causa di una disfunzione renale
    • con possibile formazione di calcoli renali
    • fino ad un quadro clinico di insufficienza renale.
  • Nella pelle, in particolar modo nelle orecchie, nelle dita delle mani e/o dei piedi, nei gomiti ed in generale nelle parti cartilaginee delle articolazioni colpite, la gotta può esser causa di tipici rigonfiamenti sottocutanei dolorosi, generalmente duri, che prendono il nome di tofi. Talvolta i tofi possono ulcerarsi e causare un’infezione, con rilascio di un liquido bianco lattiginoso contente i cristalli di acido urico visibili al microscopio.

Comorbilità e complicanze

Molti pazienti con artrite gottosa soffrono anche di malattie del cuore o manifestano altre comorbilità; se alcune di queste malattie sono già presenti nella storia clinica del paziente al momento della diagnosi di gotta, in altri casi si sviluppano successivamente.

Tra le principali comorbilità ricordiamo:

Queste associazioni hanno permesso di trarre le seguenti conclusioni:

  • i fattori di rischio della gotta probabilmente non sono dissimili da quelli identificati per le malattie cardiovascolari,
  • l’iperuricemia e/o la gotta rappresentano fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di coronaropatie, insufficienza cardiaca, ictus, arteriopatia e diabete; si associano inoltre ad un maggior rischio di morte per cause cardiovascolari,
  • l’insufficienza renale cronica sembra essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo di gotta e, nel contempo, la gotta può essere causa di disfunzione renale.

Ogni paziente con gotta quindi andrebbe quindi idealmente sottoposto ad uno screening generale per escludere la presenza o meno di una o più di queste comorbidità che, se presenti, richiedono di essere adeguatamente trattate come parte integrante della cura della gotta.

Diagnosi

Il medico di famiglia o il reumatologo possono porre diagnosi di artrite gottosa già dal semplice racconto anamnestico del paziente che in caso di attacco acuto di gotta riferirà intenso dolore articolare, accompagnato da arrossamento e gonfiore dell’articolazione colpita.

Un semplice esame del sangue consente di valutare la quantità di acido urico presente nell’organismo; a questo proposito è interessante notare che

convenzionalmente il valore massimo della concentrazione di acido urico nel sangue ritenuto normale è generalmente 7 mg/dl, ma di fatto non esiste un reale valore soglia dal punto di vista pratico.

Anche i comuni indici di infiammazione possono essere aumentati.

A volte può essere richiesta, nel caso di articolazioni accessibili e dubbi diagnostici, un’artrocentesi, ossia un prelievo con ago sottile ed in anestesia locale di una piccola quantità di liquido articolare per l’analisi al microscopio. Al microscopio i cristalli di acido urico appaiono come piccoli ed appuntiti aghi.

Una lastra radiologica e/o l’ecografia consentono di evidenziare i cristalli di acido urico e gli eventuali danni alle articolazioni e alle ossa correlati alla malattia.

La risonanza magnetica può essere indicata in alcuni casi, come ad esempio nella gotta complicata.

Rimedi e cura

L’ attacco acuto di gotta va trattato già dalla comparsa dei primi segnali.

Si rivela utile:

  • bere molta acqua per diluire la concentrazione dei cristalli di acido urico nel sangue e consentirne una più facile eliminazione con le urine,
  • effettuare impacchi con la borsa del ghiaccio sull’articolazione colpita,
  • riposo.

I farmaci a disposizione del medico per il trattamento dell’attacco acuto sono:

  • FANS (antinfiammatori),
  • colchicina,
  • corticosteroidi (orali o iniettabili).

I FANS sono i primi farmaci da utilizzare, in assenza di insufficienza renale cronica, gastriti, ulcere gastriche o allergia. L’indometacina è il FANS di prima scelta, ma ne possono essere utilizzati una grande varietà. Utile anche come farmaco antidolorifico è il paracetamolo (Tachipirina®).

La colchicina viene in genere prescritta in cui i FANS risultino controindicati. Secondo lo studio AGREE la colchicina è più efficace se assunta entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi. Il paziente va educato all’uso di questo farmaco a basse dosi come auto-medicamento in caso di comparsa di sintomi gottosi acuti e sulle possibili controindicazioni che ne limitano il suo uso; in particolare la colchicina NON può essere assunta:

  • nel caso di pazienti che stanno assumendo statine, ketoconazolo, ciclosporina, claritromicina, verapamil od altri inibitori forti della glicoproteina P e / o CYP3A4,
  • nel caso di pazienti con insufficienza renale cronica,

poiché potrebbe verificarsi un maggior rischio di esposizione ad effetti collaterali gravi.

Per quanto riguarda i corticosteroidi si consiglia l’assunzione di prednisolone per via orale, tuttavia in pazienti con coinvolgimento di un’unica articolazione ben accessibile può essere indicato l’uso di corticosteroidi per via iniettiva direttamente all’interno dell’articolazione coinvolta, sebbene questa cura risulti poco pratica dal momento che non può essere somministrata come auto-medicazione.

In caso di controindicazioni all’uso di questi farmaci, e solo in questi casi, può essere indicato il ricorso agli inibitori della interleuchina-1 (canakinumab o anakinra per via sottocute).

Gli svantaggi di questo approccio sono rappresentanti dai costi elevati e dall’aumentato rischio di infezioni gravi.

Cosa fare dopo un primo attacco acuto di gotta?

A differenza di quanto si raccomandava in passato, ad oggi le linee guida suggeriscono di iniziare la terapia ipouricemizzante con allopurinolo (Zyloric®) già dopo il primo attacco di gotta (e non aspettare il secondo o terzo attacco acuto della malattia). In questo modo si cerca di

  • ridurre la produzione di acido urico da parte dell’organismo e prevenire nuovi attacchi acuti di gotta,
  • mantenere la concentrazione plasmatica dell’acido urico sotto i 6 mg/dl in caso di gotta lieve-moderata e sotto i 5 mg/dl in caso di gotta severa,

e non si espone il paziente ad una iperuricemia cronica che aumenta il rischio di complicanze, in particolare cardiovascolari e renali.

L’allopurinolo, sotto forma di compresse o bustine, va assunto tutti i giorni a partire da un basso dosaggio (100 mg/die) ed aumentando la dose fino al raggiungimento di un livello ottimale di uricemia. Nei pazienti con insufficienza renale, il dosaggio massimo di allopurinolo deve essere adattato in base alla funzionalità residua dei reni (valutata con la clearance della creatinina).

Il farmaco è indispensabile in caso di pazienti:

  • con attacchi ricorrenti gottosi (>2 volte all’anno),
  • tofi,
  • artropatia da urati e/o calcoli renali,
  • giovani con uricemia pari a 8 mg/dl  e/o
  • presenza di comorbilità.

Possibili effetti collaterali del farmaco sono:

L’allopurinolo va sospeso in presenza di un attacco acuto di gotta, per il rischio che possa esacerbare l’episodio gottoso. Il farmaco inoltre non va assunto in caso di gravidanza o allattamento.

Cosa fare in caso di frequenti attacchi acuti di gotta mal controllati dalla comune terapia ipouricemizzante?

Le alternative farmacologiche comprendono l’uso di:

  • febuxostat,
  • combinazione di un inibitore della xantina-ossidasi con un farmaco uricosurico,
  • pegloticase.

Dieta e stile di vita

Il paziente con gotta dovrebbe essere educato a seguire suggerimenti e norme comportamentali per adottare uno stile di vita che non vada a nuocere sul suo stato di salute generale e/o aggravare l’artrite gottosa causandone attacchi acuti.

I consigli medici riguardano:

  • perdita di peso per i pazienti in sovrappeso o francamente obesi,
  • limitare il consumo di alcool, in particolare della birra,
  • non eccedere a tavola, limitare il consumo di alimenti proteici (ricchi di purine),
  • non far uso di aspirina (preferire il paracetamolo) come analgesico ed anti-infiammatorio,
  • non consumare alimenti ricchi di fruttosio,
  • bere molta acqua, infusi e tisane diuretiche per favorire l’eliminazione dell’acido urico con le urine,
  • praticare regolarmente esercizio fisico.

Diversi studi hanno confermato che perdere peso (con diete controllate o chirurgia bariatriaca a seconda dei casi) riduce i livelli di acido urico nel sangue, mentre l’attività fisica regolare abbassa il rischio di mortalità associato all’iperuricemia cronica.

Inoltre gli attacchi acuti di gotta sembrano essere più frequenti nei pazienti che consumano eccessive quantità di carne ed alcool insieme.

Alimenti permessi

  • Latte scremato,
  • yogurt magro,
  • formaggi,
  • uova,
  • pasta e cereali,
  • verdure ed ortaggi (non presenti nell’elenco dei cibi sconsigliati),
  • ciliegie,
  • caffè.

Questi cibi si ritiene che possano avere un effetto anti-infiammatorio verso gli attacchi acuti di gotta e le riacutizzazioni della malattia.

Alimenti da limitare/evitare

  • Sardine,
  • aringa,
  • sgombri,
  • cozze,
  • ostriche,
  • gamberi,
  • granchi,
  • crostacei,
  • animelle,
  • frattaglie (fegato, rognone, cervello, reni),
  • estratto di carne,
  • selvaggina,
  • pollame,
  • pesce,
  • salumi ed insaccati,
  • piselli secchi,
  • fagioli,
  • lenticchie,
  • asparagi,
  • spinaci,
  • cavolfiori,
  • funghi,
  • arachidi,
  • farine integrali,
  • bevande zuccherate, dolci e zucchero.

Questi alimenti andrebbero consumati con moderazione nei soggetti gottosi e mai durante gli attacchi acuti di gotta, a causa del loro elevato o medio contenuto di purine. Per approfondire questi aspetti si rimanda all’articolo dedicato.

Bibliografia

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