Anemia mediterranea (beta-talassemia): sintomi, causa, gravidanza

Ultima modifica 15.04.2020

Introduzione

L’anemia mediterranea, o beta-talassemia, è una malattia ereditaria del sangue caratterizzata da una ridotta quantità di emoglobina e globuli rossi circolanti nel sangue (l’emoglobina è una sostanza che si trova nei globuli rossi che consente a queste cellule di trasportare ossigeno).

Nei soggetti colpiti da beta talassemia i sintomi possono essere da quasi nulli a molto gravi, a seconda della forma di cui si è portatore: da un punto di vista generale i bassi livelli di emoglobina (anemia) causano una carenza di ossigeno generalizzata, dovuta alla riduzione del numero di globuli rossi circolanti, che si traduce in diversi possibili sintomi.

e talvolta complicazioni più severe, come

L’anemia mediterranea è classificata in base alla gravità della forma, che può colpire in tre modi:

  • major,
  • intermedia,
  • minor.

I sintomi nei bambini affetti da talassemia major in genere compaiono entro i due anni di vita in tutta la loro gravità, richiedendo un rapido intervento medico attraverso trasfusioni di sangue (che presumibilmente dovranno periodicamente essere ripetute per tutta la vita).

La forma minor è invece decisamente più lieve e nella maggior parte dei casi non richiede alcun trattamento, se non un regolare monitoraggio dei livelli di ferro per evitare pericolosi accumuli.

La forma intermedia è appunto una manifestazione che si pone a metà strada, richiedendo occasionali trasfusioni di sangue.

La diagnosi avviene attraverso l’esecuzione di specifici esami del sangue, mentre il trattamento (necessario solo nelle forme più severe) prevede tra l’altro trasfusioni di sangue e rimozione del ferro in eccesso dall’organismo. Nei soggetti portatori con sintomi lievi o nulli non è in genere necessaria alcuna terapia, anche se un corretto stile di vita è fondamentale per mantenere uno stato di benessere, ad esempio seguendo una buona dieta che contribuisca a rafforzare la propria energia.

Portatore sano

Relativamente all’anemia mediterranea ciascun individuo può essere classificato in uno dei tre modi seguenti:

  • sano,
  • malato,
  • portatore sano.

Il soggetto sano non mostra alcun sintomo, non ha legami con la condizione e non può in alcun modo trasmetterne i geni ai propri figli.

Il soggetto malato può trasmettere ai figli sono geni portatori della malattia (geni malati)

Il portatore sano di talassemia è il paziente che mostra nel codice genetico solo uno dei geni difettosi che causano la malattia (uno su due) e non ne mostra i sintomi caratteristici (se non in minima parte); per questa ragione in questi individui si parla spesso di condizione, più che di malattia, in quanto in grado di trasmettere ai figli sia un gene malato che uno sano.

La condizione della prole è quindi determinata da entrambi i genitori.

Richiesta per esami del sangue volti alla diagnosi dell'anemia mediterranea

iStock.com/Gam1983

Cause

La causa della talassemia è la presenza di difetti nel codice genetico coinvolto nella sintesi di emoglobina: l’unico modo per sviluppare la talassemia è ereditare uno o più geni di emoglobina difettosi dai propri genitori.

L’emoglobina è una proteina rossa, ricca di ferro, presente nei globuli rossi che consente a quest’ultimi di trasportare l’ossigeno dai polmoni a tutte le parti del corpo e, viceversa,  l’anidride carbonica proveniente dalle altre zone dell’organismo ai polmoni in modo che possa essere eliminato.

La maggior parte delle cellule del sangue, compresi i globuli rossi, sono prodotti regolarmente nel midollo osseo, un materiale rosso e spugnoso che si trova all’interno della cavità di molte delle ossa di grandi dimensioni. L’anemia mediterranea riduce la produzione di emoglobina ed aumenta il tasso di distruzione dei globuli rossi nel sangue, causando così anemia. Quando si è anemici il sangue non contiene abbastanza globuli rossi da riuscire a trasportare la giusta quantità di ossigeno a tutto il corpo, determinando fra l’altro una sensazione di affaticamento.

Ci sono due tipi principali di talassemia, alfa e beta, dal nome delle due catene proteiche dell’emoglobina che possono essere affette dall’errore genetico:

  • in Africa è più diffusa l’alfa talassemia,
  • mentre nel bacino del Mediterraneo è più diffusa la beta talassemia (da un punto di vista di definizioni la vera anemia mediterranea).

Il tipo di anemia di cui si soffre dipende dal tipo di difetto genetico che si eredita dai genitori.

Alfa-talassemia

Quattro geni sono coinvolti nella sintesi della catena alfa dell’emoglobina, e di questi se ne ottengono due da ciascun genitore; se uno o più geni alfa dell’emoglobina sono difettosi allora si sviluppa l’alfa-talassemia.

La gravità dei sintomi dipende dal numero di alleli (geni) coinvolti, passando da

  • una condizione del tutto asintomatica (delezione di un allele, si parla di portatore silente),
  • a una incompatibile con la vita (delezione di tutti e quattro e morte del feto durante la gravidanza).

Beta-talassemia

Si tratta della forma più comune in Italia, soprattutto nel meridione; due geni sono coinvolti nella sintesi della catena beta dell’emoglobina e se ne ottiene uno da ciascun genitore. Se uno o entrambi i geni sono difettosi si sviluppa la beta-talassemia.

Le possibili alterazioni a livello del codice genetico possono causare

  • la riduzione (beta+)
  • o l’assenza (beta0)

della sintesi delle catene beta dell’emoglobina, da cui risultano le seguenti possibili condizioni:

  • Talassemia minor, si verifica quando solo uno degli alleli porta la mutazione della malattia (un gene è sano, l’altro è beta+ o beta0). I sintomi sono minimi.
  • Talassemia intermedia, si verifica quando entrambi gli alleli sono alterati, ma non nel modo più grave possibile (entrambi i geni sono beta+, oppure un gene è beta+ e l’altro beta0). Il paziente potrebbe richiede occasionali trasfusioni.
  • Talassemia major, si eredita quando entrambi gli alleli sono mutati (beta0) ed è causa delle manifestazioni più gravi; richiede tassativamente periodiche trasfusioni di sangue.

Fattori di rischio

La malattia è ereditaria, quindi il rischio nasce se uno o entrambi i genitori sono portatori della mutazione genetica:

  • la beta talassemia è più comune nelle persone di origine italiana, greca, medio-orientale, sud-asiatica ed africana.
  • l’alfa-talassemia colpisce soprattutto le persone del sud-est asiatico, di discendenza cinese e filippina.

Sintomi

I sintomi sono più o meno accentuati in base al tipo di talassemia ereditato, nel caso della forma minor in genere sono del tutto assenti.

Alla luce del fatto che nell’organismo del soggetto colpito da anemia mediterranea ci sono meno globuli rossi del normale i sintomi, quando presenti, sono quelli tipici dell’anemia (livelli di emoglobina insufficienti), tra cui:

Un bimbo che erediti la forma intermedia o major entro i due anni di vita potrebbe manifestare:

Diagnosi

Il sospetto della presenza di anemia mediterranea può nascere nel pediatra già durante la visita, suggerita dalla rilevazione di specifici sintomi e segni (come un ingrossamento della milza), ma è solo attraverso gli esami del sangue che si può avere conferma della malattia.

Il disturbo è caratterizzato da alterazioni dei globuli rossi:

  • quantità insufficiente
  • dimensione ridotta
  • colore rosso pallido
  • riscontro di varie dimensioni e forme (in alcuni casi anomale).

Le analisi possono essere completate con la verifica di

  • transferrina,
  • ferritina
  • e altri esami specifici,

eventualmente associati all’analisi del DNA per caratterizzare la forma.

Il test del DNA può essere utile anche prima del concepimento, nel caso in cui, per esempio, uno dei due genitori sia portatore se sia quindi necessario conoscere la situazione genetica del partner per la valutazione del rischio.

Test prenatale

Nel caso in cui uno o entrambi i genitori sappiamo di essere portatori del gene difettoso il test può essere fatto prima che il bambino nasca, per scoprire se è affetto da talassemia e per determinare quanto possa essere grave. I test usati per diagnosticare la talassemia nel feto sono:

  • Villocentesi. Questo test viene fatto di solito intorno all’undicesima settimana di gravidanza e consiste nella rimozione di un piccolo pezzo di placenta per la valutazione.
  • Amniocentesi. Questo test viene fatto di solito intorno alla sedicesima settimana di gravidanza e consiste nel prelievo di un campione del liquido che circonda il bambino.

Pericoli

L’organismo del paziente affetto da una forma severa di talassemia proverà a compensare la situazione sforzandosi di produrre più globuli rossi. Uno dei siti di produzione dei globuli rossi è il midollo osseo, un tessuto specializzato all’interno delle ossa, che venendo così fortemente stimolato avrà come conseguenza la formazione di ossa allungate e quindi più fragili, più inclini alla rottura (osteoporosi).

L’altro sito di produzione è la milza, un organo che si trova nel lato sinistro dell’addome e che svolge anche numerosi altri compiti, tra cui aiutare il sistema immunitario a proteggere l’organismo dalle infezioni.

Il paziente talassemico andrà quindi incontro a un ingrandimento della milza sottoposta a eccessive richieste di sintesi di globuli rossi, ma distogliendo così l’attenzione dagli altri suoi compiti; verrà abbassata la guardia causando un pericoloso calo delle difese immunitarie, che esporrà l’organismo al rischio di infezioni.

Altro rischio che corre il paziente è quello di eccessivo accumulo di ferro a causa della dieta o soprattutto a seguito delle ripetute trasfusioni; i rischi sono:

La talassemia major può inoltre essere causa di:

Dieta

I pazienti non trasfusi affetti da talassemia intermedia sono incoraggiati a seguire un’alimentazione povera di ferro e a bere tè durante i pasti, che diminuisce l’assorbimento intestinale del ferro.

I bambini talassemici e trasfusi sono ancora relativamente anemici, per cui l’organismo potrebbe ancora richiedere il ferro, in quantità da valutare con l’aiuto del pediatra. Per quanto possa essere difficile seguire da vicino la loro dieta, essi dovrebbero sviluppare buone abitudini sin da subito. Ricordate inoltre che il ferro contenuto nella carne è viene più facilmente assorbito rispetto a quello proveniente da fonti vegetali.

Non cucinate con pentole in ghisa in quanto il ferro degli utensili da cucina si può trasmettere al cibo. Alcuni alimenti, come il succo d’arancia, possono migliorare l’assorbimento del ferro, mentre altri come , latte e caffè, possono ridurne l’assorbimento.

Possono essere utili le integrazioni con vitamina D, calcio e acido folico (rispettivamente per la prevenzione dell’osteoporosi i primi due, per la produzione di globuli rossi il terzo).

Salvo che il medico non lo prescriva, si raccomanda di evitare l’assunzione di vitamine o altri integratori contenenti ferro.

Cura e terapia

Il trattamento per la talassemia varia a seconda del tipo e della gravità.

Trattamenti per la forma più lieve di talassemia

Nel caso di talassemia minor i segni ed i sintomi sono generalmente di lieve entità e raramente servono trattamenti specifici.

Trattamenti per la talassemia da moderata a grave

Le forme più gravi di talassemia spesso richiedono frequenti trasfusioni di sangue, da otto o più ogni anno. Con il passare del tempo le frequenti trasfusioni di sangue causano un eccesso di ferro nel sangue, che può danneggiare il cuore, il fegato ed altri organi. Per aiutare l’organismo a sbarazzarsi del ferro in eccesso, potrebbe essere necessario assumere medicinali noti come chelanti del ferro. Questi farmaci possono essere assunti per bocca o tramite infusione sotto la pelle (sottocutanea).

In alcuni casi si può ricorrere ad un trapianto di midollo osseo o ad un trapianto di cellule staminali per curare le forme più gravi di talassemia tuttavia, poiché tali procedure comportano seri rischi compresa la morte, sono generalmente riservate alle persone con patologie più gravi che possono contare sui propri fratelli disponibili per la donazione.

La pratica di regolare esercizio fisico permetterà di ridurre il rischio di osteoporosi.

Poiché il paziente talassemico è più soggetto allo sviluppo di infezione è consigliabile prestare grande attenzione all’igiene delle mani, evitare il contatto ravvicinato con pazienti malati (limitatamente a patologie infettive, ovviamente) e sottoporsi a tutte le vaccinazioni consigliate dal medico (vaccini influenzali annuali, meningite, pneumococcoepatite B, …).

Anemia mediterranea e figli

Essendo una malattia ereditaria non è possibile prevenire la trasmissione della malattia, se non ricorrendo a forme di riproduzione assistita che combinino l’impianto di pre-diagnosi genetica con la fecondazione in vitro.

Si tratta di un moderno approccio in grado di aiutare i genitori affetti da talassemia o che sono portatori di geni di emoglobina difettosi, a dare alla luce bambini sani.

La procedura prevede il recupero di uova mature da una donna e la fecondazione di questi tramite lo sperma di un uomo contenuto in una provetta di laboratorio; gli embrioni sono testati per i geni difettosi e soltanto quelli privi di difetti vengono impiantati nella donna.

Nel caso di portatori sani è quindi opportuno procedere alla verifica del partner, se questi risultasse non portatore i figli della coppia (portatore – non portatore) avrebbero ad ogni concepimento:

  • 50% di probabilità di essere a loro volta portatori,
  • 50% di probabilità di essere perfettamente sani.

Nel caso in cui un genitore fosse sano e l’altro malato i figli sarebbero sicuramente portatori del tratto talassemico.

Se entrambi fossero portatori il bambino avrebbe:

  • 25% di probabilità di essere perfettamente sano;
  • 50% di probabilità di essere a sua volta portatore;
  • 25% di probabilità di nascere con una forma grave.
Semplificazione della trasmissione genetica della talassemia da due genitori portatori sani

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Si tratta in ogni caso di semplificazioni, in quanto esempi che non tengono conto del tipo di alterazione genetica dei genitori (beta0 o beta+) e per questo si raccomanda in caso di dubbi di fare il punto con un genetista.

Gravidanza e fertilità

Per fertilità s’intende la capacità di avere e portare a termine una gravidanza: una ridotta fertilità è comune agli individui affetti da anemia mediterranea dipendente da trasfusioni, come la beta-talassemia maggiore. Mentre alcuni pazienti potrebbero essere del tutto sterili, altri invece potrebbero riuscire ad avere figli biologici tramite fecondazione assistita o altri interventi medici.

Alcuni pazienti sono infine assolutamente in grado di concepire anche senza intervento medico.

Cause di riduzione della fertilità

La fertilità è influenzata dalla capacità degli ovuli femminili e dello sperma maschile di maturare ed unirsi nella fecondazione: nelle donne è influenzata anche dalla maturazione sessuale e dalla capacità dell’utero di portare a termine una gravidanza. Un ritardo nella maturazione sessuale può escludere la possibilità di avere figli biologici finchè la pubertà non sia raggiunta e, per le ragazze, fino alla comparsa del primo ciclo mestruale (menarca). Alcune donne con la beta talassemia soffrono di amenorrea primaria (cioè il ciclo mestruale non è mai iniziato), condizione che può richiedere la somministrazione di terapie ormonali. Lo stesso vale per l’amenorrea secondaria, in cui una donna comincia ad un certo punto a non avere più le mestruazioni.

Una riduzione della fertilità nei soggetti affetti da anemia mediterranea è principalmente attribuibile all’eccesso di ferro in uno o più organi o nelle ghiandole che contribuiscono alla produzione di ovuli o sperma:

  1. nelle donne gli ovuli nelle ovaie maturano dietro l’azione ormonale guidata dall’ipofisi, che riceve ordine di produrre specifici ormoni (o di stopparne la produzione) dall’ipotalamo, a sua volta legato a doppio filo alle ovaie;
  2. negli uomini lo sperma viene prodotto nei testicoli. Come per le ovaie, anche i testicoli ricevono i segnali ormonali della ghiandola pituitaria, che a sua volta riceve i segnali dall’ipotalamo.

La fertilità può essere ridotta a causa di un eccesso di ferro nella ghiandola pituitaria (ipofisi): il danno che ne deriva impedisce il rilascio di ormoni ipofisari in risposta ai segnali provenienti dall’ipotalamo. L’eccesso di ferro può verificarsi anche nell’ipotalamo.

L’infertilità può sopraggiungere anche quando un sovraccarico di ferro nelle ovaie o nei testicoli provoca danni alle cellule delle uova o degli spermatozoi.

Prevenire la riduzione della fertilità

Sembra che l’approccio migliore per cercare una gravidanza quando si ha l’anemia mediterranea consista nel tenere sotto controllo i livelli di ferro: il corpo non è in grado di sbarazzarsi delle quantità in eccesso che si accumulano per via delle trasfusioni croniche di sangue. La desferrioxamina (Desferal) aiuta a rimuovere l’eccesso di ferro. Questo farmaco viene in genere somministrato cinque notti su sette a settimana tramite una pompa che infonde lentamente la desferrioxamina sotto la pelle per diverse ore. Studi scientifici suggeriscono che un uso efficace della desferrioxamina può condurre ad una regolare maturazione sessuale. I pazienti che agiscono al meglio sono quelli che cominciano precocemente il trattamento, prima che i livelli di ferro, misurati in termini di incremento del livello di ferritina, diventino troppo elevati. Coloro che mantengono basso il livello di ferro nel corso del trattamento sembrano anche avere una maggiore possibilità di preservare la loro fertilità.

Tuttavia, anche coloro con livelli di ferritina molto elevati per un lungo periodo di tempo, potrebbero avere una maturazione sessuale regolare, anche se in verità ciò accade raramente. Questo potrebbe sembrare apparentemente in contrasto con i provati effetti positivi della terapia da desferrioxamina, ma è importare ricordare che i valori di ferritina non sono un’indicazione assoluta della quantità di ferro nel corpo, che possono essere influenzati anche da altri fattori, in particolare dalle malattie del fegato.

L’unico metodo realmente affidabile per misurare un eventuale accumulo di ferro è la biopsia del fegato, un esame purtroppo molto invasivo.

Gravidanza ed anemia mediterranea

Anche se nelle donne affette da talassemia dipendente da trasfusione la fertilità è ridotta, in certi casi non è da escludere la possibilità di una gravidanza naturale. In letteratura si rileva nn consistente numero di gravidanze in donne malate la maggior parte delle quali affette da beta talassemia intermedia ed una piccola parte da beta talassemia major.

Grazie alla disponibilità di tecniche di riproduzione assistita e grazie ad i continui progressi in campo medico, aumenterà parallelamente anche la qualità e la speranza di vita delle donne con beta talassemia, in più continuerà a crescere il numero di gravidanze portate a termine con successo.

Domande e risposte

Cos'è l'anemia mediterranea?
L'anemia mediterranea (o beta talassemia) è un gruppo di condizioni genetiche caratterizzate da una ridotta presenza di emoglobina e globuli rossi, le cellule che si occupando di distribuire l'ossigeno in tutto l'organismo.

A seconda della forma sviluppata la carenza di globuli rossi sarà più o meno elevata e, di conseguenza, le manifestazioni saranno più o meno gravi.
Quali sono i sintomi dell'anemia mediterranea?
Tutte le forme presentano sintomi sintomi, ma profondamente diversi quanto all'entità con cui si manifestano.
  1. Talassemia minor: sintomi lievi o del tutto assenti.
  2. Talassemia major:
    • stanchezza
    • pallore
    • dispnea (affanno, difficoltà respiratorie)
    • ingrossamento della milza
    • ittero
    • calcoli biliari
    • ritardo di crescita nei bambini
Cosa significa portatore sano?
Il portatore sano di anemia mediterranea è un paziente il cui DNA (codice genetico) contiene una singola copia del gene difettoso, che viene quindi compensato dalla presenza dell'altra copia perfettamente funzionante.
Questo soggetto non manifestra quindi alcun sintomo, ma in specifiche condizioni è in grado di trasmettere la malattia alla prole.
Come capire se si è affetti da anemia mediterranea?
I sintomi non sono sufficienti a porre diagnosi, anche se sono in genere suggestivi nei pazienti con le forme più gravi.
Le comuni analisi del sangue possono rappresentare un'ulteriore indicazione della presenza della malattia, che trova una diagnosi di certezza attraverso indagini genetiche.

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