Tracheotomia e tracheostomia: intervento e complicazioni

Ultima modifica 06.05.2019

Introduzione

Con il termine di tracheotomia si intende una pratica chirurgica volta ad incidere la trachea, un organo dell’apparato respiratorio che mette in comunicazione la laringe con la porzione iniziale dei bronchi; l’apertura artificiale che si viene a creare permette di realizzare un passaggio “alternativo” per l’aria proveniente dall’esterno, che per qualche motivo non riesce più a raggiungere i polmoni mediante le vie aeree fisiologiche.

Scopo della tracheotomia è quindi di continuare a fornire i polmoni di aria, a prescindere dal problema che ne impedisce il normale flusso.

Le possibili indicazioni alla sua realizzazione sono numerose, caratterizzate fra l’altro da una durata variabile, ma è importante distinguere tra

  • tracheotomia, una via di passaggio aereo temporanea,
  • tracheostomia, un’incisione della trachea semi-permanente o definitiva.

L’etimologia della parola “tracheotomia” deriva da due parole della lingua greca antica:

  • “trachea”,
  • “-tomia”, che significa “taglio”.

Il termine “tracheostomia” deriva invece da

  • “trachea”,
  • “-stomia”, che significa “bocca”, intesa come realizzazione di un’apertura semi-permanente o permanente.

Per questa ragione alcuni autori fanno quindi rispettivamente riferimento a questi termini per indicare l’intervento chirurgico di apertura e il suo risultato.

Richiami di anatomia

Per meglio comprendere le ragioni alla base della necessità di una tracheotomia (o alla tracheostomia), nonché le modalità realizzative, è necessario chiarire il decorso che l’aria deve seguire per raggiungere i polmoni, ovvero l’organizzazione delle vie aeree.

  • Si parla di vie aeree superiori per indicare il tratto compreso tra le aperture rivolte verso l’esterno (ovvero bocca e narici nasali) fino ad arrivare all’interno della faringe e della laringe
  • Le vie aeree inferiori comprendono invece la trachea (il nostro oggetto di interesse) e i bronchi principali e secondari che, entrando all’interno del parenchima polmonare, permettono di raggiungere le vie aeree più piccole fino al sito vero e proprio dove avviene lo scambio respiratorio tra aria e sangue (alveoli).
Semplificazione della struttura dell'apparato respiratorio

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La trachea è una struttura fibroso-cartilaginea che origina dalla laringe, in particolare dall’ultima delle cartilagini laringee (cartilagine cricoidea), e raggiunge i due bronchi principali.

Si tratta di una struttura di forma cilindrica, cava per consentire il passaggio dell’aria, e lungo circa 12 centimetri; è costituita dalla sovrapposizione di cartilagini a forma di ferro di cavallo sovrapposte l’una all’altra.

Indicazioni

Quando si viene a creare un ostacolo a livello delle vie aeree superiori l’aria non è più in grado di passare, con la conseguente comparsa di carenza di ossigeno a livello di tutto l’organismo (ipossia); in questi casi compito del medico è quello di realizzare una via di passaggio alternativa, creando una comunicazione con l’esterno (quindi una via d’accesso per l’aria esterna) che sia oltre l’ostacolo. La via d’accesso viene solitamente creata all’altezza del primo componente delle vie aeree inferiori, la trachea.

La scelta è solitamente dettata da:

  • posizione della trachea, facilmente accessibile per il chirurgo,
  • costituzione della trachea stessa (connettivo e cartilagine).

Se la via d’accesso deve essere permanente, parleremo di tracheostomia; se invece la via d’accesso si mantiene temporanea, parliamo di tracheotomia.

Le principali indicazioni sono pertanto rappresentate da

  • un’ostruzione a carico delle vie aeree superiori che per qualche motivo non può essere risolta,
  • paralisi, problemi neurologici o altre condizioni che rendono difficile il drenaggio delle secrezioni dalla gola e che richiedono l’aspirazione diretta per liberare le vie respiratorie,
  • pazienti che necessitano di intubazione per periodi lunghi o condizioni mediche che richiedono l’uso di un respiratore (ventilatore) per un periodo prolungato, in genere più di una o due settimane,
  • un intervento di testa-collo che richiede l’anestesia generale del paziente, ma non ne permette l’intubazione (perché il chirurgo deve lavorare a livello della regione del collo),
  • situazioni di emergenza quando la respirazione è ostruita.

Tracheotomia o intubazione prolungata?

Una tracheotomia può essere eseguita anche per fornire direttamente ossigeno ai polmoni quando il paziente non è in grado di respirare normalmente, per esempio dopo una ferita o un incidente, o perché i muscoli sono molto deboli.

Le ragioni che spesso rendono preferibile la tracheotomia ad una intubazione prolungata sono:

  • Ridotto fastidio per il paziente, che sarà pertanto portato ad assumere meno farmaci (primi tra tutti gli antidolorifici).
  • Capacità di potersi alimentare per via orale, in quanto rimane possibile la deglutizione (la glottide è la responsabile della suddivisione, al momento della deglutizione, tra via aeree e via digestive).
  • Minor rischio di polmonite ab ingestis, proprio perché il meccanismo della deglutizione e della funzionalità della glottide vengono conservate.
  • Possibilità (con alcune cannule) di poter parlare e comunicare con il mondo esterno.
  • Riduzione del lavoro che il paziente deve compiere per respirare e quindi riduzione dell’affaticamento, grazie alla conformazione stessa delle cannule tracheali da tracheotomia a confronto con l’intubazione endotracheale.
  • Estubazione più semplice durante lo svezzamento rispetto all’intubazione tracheale classica.

Intervento

In molti casi, una tracheostomia sarà pianificata in anticipo ed eseguita in ospedale, anche se a volte è necessario procedere in situazione d’emergenza, come nel caso di un incidente.

L’incisione vera e propria viene solitamente effettuata sul tessuto connettivo fibroso che intercorre tra un anello cartilagineo ed il successivo, di norma tra il secondo ed il quarto.

Le metodiche ad oggi utilizzate sono numerose, tutte gravate dalla necessità di rispettare specifiche procedure e monitorare che non si verifichi l’insorgenza di complicanze; da un punto di vista generale durante una tracheotomia programmata il paziente viene fatto distendere sul lettino chirurgico per favorire l’iperestensione del collo; se necessario viene depilata la pelle, disinfettata, dopodiché si procede all’incisione della cute, della tiroide, fino a scoprire la trachea, dove verrà praticata l’apertura necessaria.

In caso di emergenza l’apertura viene richiede di essere eseguita rapidamente, ricorrendo spesso ad un anestetico locale se non c’è abbastanza tempo per utilizzare un anestetico generale; questo significa che il paziente potrebbe essere cosciente durante la procedura, ma in genere il dolore non è particolarmente severo.

A seguito dell’incisione si posiziona a livello del sito di accesso creato una cannula che provvederà a mantenere il contatto tra la cavità tracheale ed il mondo esterno.

Complicanze

Come ogni procedura chirurgica, anche la tracheotomia presenta un certo tasso di complicanze intraoperatorie e postoperatorie.

  • Rischio di infezione: è ovviamente comune a qualunque intervento che viene eseguito. Per ridurre tale rischio è necessario eseguire una accurata disinfezione, talvolta accompagnata da una profilassi antibiotica.
  • Lesioni di tutte le strutture anatomiche che si possono incontrare nel tentativo di incidere la trachea, tra cui vasi sanguigni e nervi.
  • Rischio di creare una comunicazione tra la trachea e l’esofago (organo situato subito dietro la trachea e deputato al passaggio del cibo verso lo stomaco).
  • Rischio di lesione del rivestimento polmonare con conseguente pneumotorace.
  • Accumulo di secrezioni dentro la trachea, soprattutto se attorno ala cannula che essendo un corpo estraneo rappresenta comunque un sito preferenziale di crescita batterica.

Il soggetto sottoposto a tracheotomia è nella maggior parte dei casi un paziente ospedalizzato o addirittura ricoverato in terapia intensiva, quindi facilmente esposto allo sviluppo di polmoniti di origine nosocomiale.

Si può parlare dopo la tracheotomia?

Una possibile conseguenza della tracheotomia (anche se in realtà dipende poi dal tipo di cannula che si decide di utilizzare) è rappresentata dall’alterazione della fonazione (fino all’incapacità di poter parlare).

Poiché la voce è generata dal passaggio dell’aria sopra le corde vocali, situate nella parte posteriore della gola, a seguito di tracheotomia la maggior parte dell’aria espirata passerà attraverso la cannula e solo in minima parte sopra le corde vocali; per supplire a questo problema esistono cannule in grado di chiudersi temporaneamente durante l’emissione di aria, permettendo così un deflusso più fisiologico dell’aria. In questi casi il paziente viene in genere invitato a rivolgersi ad un logopedista, che potrà aiutarlo efficacemente a recuperare la capacità di fonazione.

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