Iniezioni intramuscolare e sottocutanea: come si fanno?

Ultima modifica 10.09.2019

Cos’è un’iniezione?

Per iniezione (popolarmente spesso indicata come puntura) s’intende la somministrazione di un farmaco attraverso la cute e negli spazi sottostanti con l’utilizzo di una siringa con annesso ago cavo. Il termine iniezione è di per sé molto generico, esistono infatti diverse tipologie e tecniche di iniezione, classificabili a seconda dello strato cutaneo che si vuole raggiungere.

Siringa per iniezione intramuscolare

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Iniezione sottocutanea

La cute è costituita da due componenti principali: l’epidermide, strato più superficiale che fornisce protezione meccanica e aiuta a tenere lontani i microrganismi dal nostro corpo, e il derma, strato sottostante caratterizzato dalla presenza di reticoli di capillari e terminazioni nervose sensoriali che si distribuiscono alla superficie cutanea; questo secondo strato ospita inoltre annessi cutanei come le ghiandole sudoripare, le ghiandole sebacee e i bulbi piliferi.

Anatomia semplificata degli strati della pelle

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Al di sotto del derma troviamo il cosiddetto ipoderma, più comunemente noto come tessuto sottocutaneo o pannicolo adiposo sottocutaneo. Il tessuto sottocutaneo svolge un ruolo fondamentale nello stabilizzare la posizione della cute in relazione ai tessuti sottostanti, come i muscoli scheletrici o altri organi, ai quali permette movimenti indipendenti. Solo la parte superficiale di questo strato contiene arterie e vene di notevoli dimensioni, mentre la rimanente parte del sottocute contiene un limitato numero di capillari e nessun organo vitale; quest’ultima caratteristica lo rende un tessuto particolarmente adatto per la somministrazione di farmaci attraverso l’utilizzo di un ago ipodermico.

Si parla di iniezione sottocutanea quando il farmaco che vogliamo somministrare deve raggiungere il sottocute. La via sottocutanea permette di ottenere un effetto sistemico, cioè in grado di influenzare l’intero organismo, ed è caratterizzata da un assorbimento lento ma costante nel tempo. Tra i farmaci somministrabili per via sottocutanea, i più comuni sono

  • eparina, farmaco usato per la prevenzione della formazione di pericolosi coaguli,
  • insulina, farmaco usato dal paziente diabetico per ridurre i valori di glicemia nel sangue.

Le principali sedi di iniezione per via sottocutanea sono:

  • sede superiore esterna delle braccia,
  • sede addominale periombelicale, distante almeno 5 cm dall’ombelico,
  • fascia antero – laterale della coscia,
  • sede supero – dorsale del gluteo (non mostrato in figura),
  • sede dorsale periscapolare.

La tecnica per la somministrazione di un farmaco per via sottocutanea prevede l’utilizzo di una siringa con ago cavo di lunghezza compresa tra 4 e 8 mm. A seconda della lunghezza dell’ago, due diverse inclinazioni possono essere utilizzate per iniettare il farmaco nel sottocute:

  • nel caso in cui si utilizzi un ago di lunghezza compresa tra 4 e 6 mm, l’iniezione può essere effettuata posizionando l’ago a 90° sul piano cutaneo; un ago di queste dimensioni permette di iniettare il farmaco direttamente nel tessuto sottocutaneo, senza correre il rischio di raggiungere il tessuto muscolare.
  • Nel caso in cui si utilizzi invece un ago di lunghezza superiore ai 6 mm, è preferibile utilizzare la tecnica con plica cutanea oppure con ago a 45° rispetto al piano cutaneo.
Inclinazione dell'ago per le iniezioni sottocutanee

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L’utilizzo della tecnica con plica cutanea è fortemente consigliata in persone particolarmente magre e nei bambini di età inferiore a 6 anni.

In alternativa, sempre nel caso si utilizzino aghi di lunghezza superiore a 6 mm, è possibile effettuare l’iniezione sottocutanea senza eseguire la tecnica della plica cutanea, ma inclinando l’ago di 45°. In questo modo, è possibile raggiungere il pannicolo adiposo sottocutaneo anche senza “pizzicare” la cute e senza correre il rischio di pungere il tessuto muscolare sottostante.

In caso di necessità di iniezioni sottocutanee ripetute, è importante variare la zona di somministrazione in modo ordinario, al fine di ridurre i danni ai tessuti, favorire l’assorbimento dei farmaci ed evitare il dolore.

Il quantitativo di farmaco che può essere iniettato nel tessuto sottocutaneo è di 0,5-1 ml. Quantità maggiori necessitano di vie di somministrazione alternative, come ad esempio la via intramuscolare.

Tecnica della plica cutanea

Nel caso in cui si scelga di utilizzare la tecnica della plica cutanea, come suggerito per esempio dai foglietti illustrativi delle siringhe preriempite dei farmaci eparinici, è necessario posizionare indice e pollice della mano non dominante al di sopra della cute e “pizzicare” quest’ultima fino a costituire una plica.

Donna che si auto-somministra un'iniezione sottocutanea con tecnica della plica

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Questa tecnica permette di raccogliere il tessuto adiposo dello strato sottocutaneo all’interno della plica, garantendo così la puntura del pannicolo adiposo anche se si utilizzano aghi più lunghi di 6 mm. Una volta formata la plica, la puntura può essere effettuata con un’inclinazione di 90° rispetto al piano cutaneo.

Quando si usano siringhe preriempite in genere si raccomanda di non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione: questa procedura non solo non è necessaria, ma potrebbe compromettere il corretto assorbimento del farmaco nel tessuto sottocutaneo e il dosaggio somministrato. L’aria eventualmente contenuta nelle siringhe preriempite ha uno scopo ben preciso, ovvero quello di scollare adeguatamente i tessuti sottocutanei per permettere un adeguato assorbimento del medicinale somministrato (fare comunque sempre riferimento al foglietto illustrativo o al medico in caso di dubbi).

Procedura

  1. Lavare le mani con acqua e sapone per almeno 40 secondi. Questa azione riduce il rischio di contaminazione del sito di iniezione.
  2. Disinfettare il sito di iniezione con movimenti circolari partendo dal punto selezionato per l’iniezione e andando verso l’esterno fino ad un’ampiezza di circa 5 cm. L’azione meccanica di strofinamento permette di rimuovere le secrezioni della cute che contengono microrganismi.
  3. Prendere la siringa con la mano dominante e con la mano non dominante formare una plica cutanea o distendere la cute a seconda dell’ago che si sta utilizzando.
  4. Inserire l’ago a 90° o 45° (sempre a seconda dell’ago che si sta utilizzando come precedentemente spiegato) rispetto al piano cutaneo.
  5. Non eseguire manovre di aspirazione. In letteratura non sono presenti sufficienti evidenze a supporto dell’esecuzione della manovra di aspirazione (nota anche come manovra di Lesser). Nel sottocute, infatti, questa manovra potrebbe danneggiare il tessuto circostante causando sanguinamenti e comparsa di lividi.
  6. Iniettare il farmaco mantenendo la siringa ferma in sede depressurizzando lo stantuffo lentamente. Così facendo è possibile minimizzare la sensazione dolorosa.
  7. Lasciare l’ago all’interno della cute per almeno 5 secondi dopo aver depressurizzato completamente lo stantuffo. Questa procedura garantisce il corretto rilascio di tutto il quantitativo di farmaco
  8. Estrarre l’ago delicatamente. Se si utilizza la tecnica della plica cutanea, quest’ultima deve essere mantenuta durante tutta la procedura di depressurizzazione dello stantuffo; una volta terminata la procedura, la plica deve essere rilasciata simultaneamente all’estrazione dell’ago.
  9. Tamponare il sito di inserzione con una garza. Non strofinare, in quanto lo strofinamento può determinare la comparsa di ematomi nel sito di inserzione.

Iniezione intramuscolare

La via intramuscolare permette di somministrare farmaci direttamente nel tessuto muscolare. Il muscolo è un tessuto riccamente vascolarizzato, motivo per cui questa via di somministrazione garantisce un assorbimento molto rapido ed un’azione sistemica. Tra i farmaci somministrabili per via intramuscolare, i più comuni sono i vaccini, gli antibiotici e gli antinfiammatori.

La scelta della sede di iniezione deve essere effettuata sulla base dell’età della persona, della tipologia di farmaco da iniettare e della quantità di farmaco da somministrare. Lesioni, infezioni o cicatrici, nonché riduzione della massa muscolare o alterazioni della mobilità possono costituire una controindicazione per una sede specifica.

Le sedi indicate per la somministrazione di un farmaco per via intramuscolare sono:

  • deltoidea,
  • dorsogluteale,
  • ventrogluteale,
  • rettofemorale,
  • vastolaterale.

La sede deltoidea si colloca in corrispondenza del muscolo deltoide del braccio. Si tratta di una sede facilmente accessibile e comoda, idonea prevalentemente per piccole quantità di farmaco come ad esempio i vaccini. Tuttavia, il numero di iniezioni e il volume di liquidi che possono essere iniettati in questa sede sono limitati. Si tratta, inoltre, di una sede non utilizzabile nei bambini di età inferiore ai 18 mesi, poiché a questa età il muscolo deltoide non è ancora sufficientemente sviluppato.

La sede dorsoglutea si localizza nel quadrante superiore esterno del gluteo. Tra tutte le sedi descritte è quella meno raccomanda a causa della presenza del nervo sciatico e dell’arteria glutea superiore nelle vicinanze del sito di iniezione, nonché un assorbimento relativamente lento dei farmaci iniettati rispetto alle altre sedi e l’elevato spessore del tessuto adiposo generalmente presente in questa zona.

La sede ventroglutea è, invece, la sede preferenziale per le iniezioni intramuscolari. Si tratta di una sede costituita dalla sovrapposizione di due muscoli, ovvero il gluteo medio e il piccolo gluteo, generalmente ben sviluppati e lontani da nervi o vasi di grosso calibro. Si tratta inoltre di una zona dove risultano essere meno frequenti le complicanze da iniezioni intramuscolari ripetute come ascessi, danni nervosi o tissutali e dolore.

La sede vastolaterale si colloca sulla faccia anteriore laterale della coscia. Si tratta, in genere, di un muscolo ben sviluppato, dunque ben accessibile e nel quale non decorrono nervi o vasi di calibro importante.

La sede rettofemorale, localizzata sulla coscia a metà strada tra la rotula e la cresta iliaca superiore, è la sede di somministrazione preferenziale per i bambini di età inferiore ai 3 anni. Può essere utilizzata anche negli adulti, per i quali risulta essere la sede più facilmente accessibile per le autosomministrazioni. Tuttavia, è riferita frequentemente come una zona piuttosto disagevole.

La tecnica di iniezione intramuscolare prevede l’utilizzo di una siringa con annesso ago cavo di lunghezza variabile tra 25 mm e 40 mm. Aghi di 25 mm vengono comunemente utilizzati per la sede deltoidea, in quanto il tessuto adiposo sovrastante è generalmente scarso, mentre risulta necessario l’utilizzo di aghi di lunghezza superiore in caso di iniezione in altre sedi nelle quali lo strato di tessuto adiposo che ricopre il tessuto muscolare risulti di maggiore spessore.

Procedimento

Per iniettare un farmaco nel tessuto muscolare, risulta necessario attraversare gli strati cutanei superiori e il tessuto sottocutaneo, motivo per cui l’ago deve essere posizionato a 90° rispetto al piano cutaneo della sede scelta.

Iniezione intramuscolare

iStock.com/solar22

Al fine di garantire un corretto assorbimento del farmaco, evitando che questo si diffonda ai tessuti sovrastanti, le evidenze dimostrano che risulta efficace l’utilizzo della tecnica del tratto Z; quest’ultima consiste nello spostamento laterale della cute e del tessuto sottocutaneo sovrastante il sito di iniezione di circa un paio di centimetri prima di effettuare l’iniezione stessa. Questo spostamento dei tessuti sovrastanti il muscolo lascia un tragitto a zig – zag che sigilla il farmaco nel tessuto muscolare chiudendo la breccia scaturita dall’inserimento dell’ago. Si tratta di una tecnica che riduce al minimo l’irritazione locale dovuta al reflusso del farmaco nei tessuti sovrastanti, in particolare nel sottocute.

Procedura

  1. Lavare le mani con acqua e sapone per almeno 40 secondi. Quest’azione riduce il rischio di contaminazione del sito di iniezione.
  2. Disinfettare il sito di iniezione con movimenti circolari partendo dal punto selezionato per l’iniezione e andando verso l’esterno fino ad un’ampiezza di circa 5 cm. L’azione meccanica di strofinamento permette di rimuovere le secrezioni della cute che contengono microrganismi.
  3. Prendere la siringa con la mano dominante e con la mano non dominante distendere la cute e tirare in senso laterale per un paio di centimetri (tecnica del tratto Z, descritta in precedenza).
  4. Inserire l’ago rapidamente e in maniera fluida con un’inclinazione di 90° rispetto al piano cutaneo. Un movimento veloce allevia la sensazione dolorosa.
  5. Non eseguire manovre di aspirazione. In letteratura non sono presenti sufficienti evidenze a supporto dell’esecuzione della manovra di aspirazione, nota anche come manovra di Lesser. Non c’è evidenza, infatti, che l’aspirazione con o senza il ritorno di sangue confermi la posizione dell’ago ed elimini la possibilità dell’iniezione intramuscolare all’interno di un vaso sanguigno non sottocutaneo. La manovra di aspirazione è raccomandata, secondo la letteratura, solo nel caso in cui si scelga di utilizzare la sede dorsogluteale, poiché il punto di inserzione dell’ago è vicino all’arteria glutea.
  6. Iniettare il farmaco mantenendo la siringa ferma in sede depressurizzando lo stantuffo lentamente. Così facendo è possibile minimizzare la sensazione dolorosa.
  7. Lasciare l’ago all’interno della cute per circa 10 secondi dopo aver depressurizzato completamente lo stantuffo. Questa procedura garantisce il corretto rilascio di tutto il quantitativo di farmaco e un’adeguata diffusione in tutto il tessuto muscolare, riducendo la sensazione dolore post iniezione.
  8. Estrarre l’ago delicatamente.
  9. Tamponare il sito di inserzione con una garza. Non strofinare, in quanto lo strofinamento può determinare la diffusione retrograda del farmaco nel tessuto sottocutaneo con possibilità di reazioni irritative.

Iniezione intradermica

Un’ulteriore tipologia di iniezione è quella intradermica, rappresentata dalla somministrazione di un farmaco nello strato dermico della cute, appena al di sotto dell’epidermide. Si tratta di una via di somministrazione meno comune e utilizzata prevalentemente per

Le zone più frequentemente utilizzate per la somministrazione di un farmaco per via intradermica sono la porzione interna dell’avambraccio, la parte superiore del torace e la schiena, al di sotto delle scapole.

La tecnica di iniezione prevede l’utilizzo di siringa con annesso ago cavo di lunghezza variabile tra 60mm e 1,6 cm. L’inclinazione da mantenere rispetto al piano cutaneo per garantire la corretta somministrazione del farmaco nel derma è, in questo caso, di 15° (alcune siringhe preriempite, come nel caso del vaccino antinfluenzale Intanza®, sono dotate di microago da 1.5 mm che prevede un’iniezione con angolo a 90°).

L’iniezione di farmaci in questo strato cutaneo determina un assorbimento particolarmente lento, motivo per cui si tratta di una sede di iniezione riservata esclusivamente a farmaci specifici che necessitino di tempi di assorbimento molto lenti.

In genere questo tipo di iniezione viene effettuata da personale sanitario adeguatamente addestrato e non è dunque raccomandata l’autosomministrazione al domicilio.

Fonti e bibliografia

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