Ultima modifica 11.08.2020

Definizione

Per derivazione urinaria s’intende la creazione chirurgica di un percorso alternativo al normale flusso urinario. La necessità di confezionamento di una derivazione urinaria può presentarsi per diverse ragioni, spesso correlate a patologie del tratto urinario tra cui:

  • Neoplasie
  • Malformazioni
  • Traumatismi
  • Infezioni vescicali croniche

Le derivazioni urinarie possono essere a permanenza o temporanee:

  • Si parla di derivazioni urinarie a permanenza quando l’intervento chirurgico a cui viene sottoposto il paziente prevede la rimozione totale della vescica (cistectomia totale).
  • Le derivazioni urinarie temporanee trovano invece indicazione qualora venga rimossa solo una parte di vescica (cistectomia parziale) o quando si verifichino traumi del tratto urinario inferiore o importanti infezioni delle vie urinarie, sia acute che croniche.

Le tecniche di creazione di un percorso alternativo al deflusso delle urine sono molteplici, in base alle caratteristiche definenti possono essere classificate come segue:

  • Incontinenti: si tratta di derivazioni con le quali i pazienti non hanno controllo sul passaggio dell’urina. Sono derivazioni che consistono nell’abboccamento di un tratto dell’apparato urinario alla cute dell’addome attraverso la creazione di una stomia che richiede l’utilizzo di un sistema di raccolta esterno. Le più comuni sono le ureterocutaneostomie, stomie in cui gli ureteri vengono abboccati alla parete addominale con l’aiuto di un piccolo catetere inserito al loro interno. Possono essere prima congiunti e poi abboccati entrambi sullo stesso lato dell’addome, oppure possono essere abboccati separatamente sui due lati.
  • Continenti: sono derivazioni urinarie che sfruttano la capacità contenitiva di un altro sfintere naturale diverso da quello urinario (ad esempio, l’ano); in alternativa possono prevedere la creazione di una tasca artificiale all’interno del corpo con lo scopo di raccogliere le urine. Si distinguono, a loro volta, in:
    • Ureterosigmoidostomie: gli ureteri vengono collegati ad un tratto del retto con l’obiettivo di mantenere la continenza attraverso lo sfintere anale.
    • Neovesciche: prevedono la ricostruzione chirurgica della vescica attraverso l’uso di tessuti prelevati da tratti di intestino o stomaco che vengono ricollegati all’uretra
    • Derivazioni cutanee continenti (tasche, ad esempio tasca di Kock): si tratta di tasche create chirurgicamente attraverso l’utilizzo di tessuto intestinale che sostituiscono la vescica e a cui vengono collegati i due ureteri; queste tasche vengono poi abboccate alla parete addominale. In questa tipologia di derivazioni, la continenza non è garantita dalla presenza di uno sfintere naturale, bensì da un sistema di continenza a valvole. I soggetti portatori di tasca di Kock sono in grado di gestire la continenza della sacca attraverso un sistema di valvole che permettono di svuotarla periodicamente (in genere ogni 4 ore).

Gestione

La scelta del presidio di raccolta varia sulla base delle caratteristiche della derivazione. I sistemi di raccolta si distinguono in sistemi monopezzo e sistemi a due pezzi.

  • Sistemi monopezzo: sono costituiti da un sacchetto a fondo aperto con una placca adesiva a forma di anello che aderisce direttamente alla pelle. La dimensione della placca adesiva è variabile e adattabile alle dimensioni dello stoma. Si tratta di presidi di semplice utilizzo che possono essere applicati e gestiti facilmente. L’utilizzo di questo presidio è consigliato solo quando la cute attorno allo stoma è completamente integra (dunque non nell’immediato post-operatorio) poiché richiede un cambio frequente (ha una durata massima di 24 ore). Il ripetuto processo di scollamento della placca adesiva sulla cute non integra può costituire un fattore di rischio per lo sviluppo di lesioni peristomali.
  • Sistemi a due pezzi: sono sistemi costituiti da una placca adesiva a forma di anello e in idrocolloide a cui si raccorda, con una flangia, un sacchetto a fondo aperto. La placca adesiva in materiale idrocolloidale può restare in sede fino a 72 ore (alcuni prodotti prevedono periodi più lunghi, prestare attenzione alle indicazioni del produttore). La sacca, invece, deve essere sostituita ogni 24 ore.

L’utilizzo di sacche a fondo aperto garantisce la possibilità di svuotare più volte al giorno la sacca senza doverla necessariamente sostituire ogni volta.

Le placche adesive sono, in genere, regolabili e adattabili alla dimensione dello stoma. La maggior parte delle placche adesive, sia per i sistemi monopezzo che per i sistemi a due pezzi, presentano delle linee tratteggiate ritagliabili sulla base della dimensione dello stoma al di sopra del quale devono essere applicate. La dimensione del foro ritagliato sulla placca non deve superare di più di 3 mm il margine cutaneo dello stoma; fori di dimensioni maggiori possono determinare un prolungato contatto della cute con le urine, con il rischio di provocare irritazioni e lesioni della cute peristomale.

Igiene dello stoma e sostituzione di un presidio di raccolta

L’igiene dello stoma è un momento fondamentale nella gestione di una derivazione urinaria. Tale procedura deve essere effettuata ogni qualvolta si sostituisca il presidio di raccolta utilizzato.

La procedura di igiene della stomia e sostituzione del sistema di raccolta prevede i seguenti passaggi:

  1. Lavare accuratamente le mani per prevenire la contaminazione della cute peristomale o dello stoma stesso.
  2. Assumere una posizione comoda per raggiungere facilmente lo stoma.
  3. Valutare cosa è necessario sostituire: sia che si tratti di un sistema monopezzo che di un sistema a due pezzi, provvedere prima allo svuotamento della sacca di raccolta.
  4. Una volta svuotata la sacca, sganciare la sacca dalla placca adesiva (se si tratta di un sistema a due pezzi). L’urina defluisce dalla stomia in maniera continua, dunque la manovra deve essere rapida e precisa. È possibile appoggiare delle garze al di sopra dello stoma durante la sostituzione della sacca.
  5. Nel caso in cui sia necessario sostituire anche la placca, procedere alla rimozione della stessa dall’alto verso il basso, umidificando la pelle se necessario per favorire lo scollamento. Non utilizzare solventi contenenti alcool per scollare la placca adesiva poiché possono determinare irritazioni. Se si utilizzano solventi a base oleosa, prestare attenzione a detergere accuratamente la cute subito dopo, poiché possono ostacolare la tenuta della nuova placca.
  6. Procedere alla detersione della cute e dello stoma: in questo caso è sufficiente acqua tiepida. Tamponare delicatamente, non strofinare. Utilizzare preferibilmente prodotti che non lascino residui (evitare i batuffoli di cotone). In molti casi, il sapone non è raccomandato, poiché potrebbe contribuire ad arrossare e irritare lo stoma; a questo proposito, consultare il proprio medico di riferimento o lo stomaterapista.
  7. Asciugare accuratamente la cute peristomale tamponando delicatamente. Sfregamenti possono determinare lesioni e arrossamenti.
  8. Procedere all’ispezione della cute peristomale e dello stoma: se si notano arrossamenti, sanguinamenti o lesioni, contattare il medico di riferimento.
  9. Se necessario, applicare al di sotto della placca adesiva prodotti appositi per proteggere la cute e garantire una buona adesione dei presidi; esistono in commercio paste protettive per riempire pieghe cutanee e cicatrici di modo da creare una buona superficie di tenuta tra stoma e dispositivo. Questo permette di ridurre nettamente le perdite dalla placca adesiva e le irritazioni cutanee.
  10. Misurare il diametro dello stoma e adattare, ritagliando lungo le linee tratteggiate, il foro nella placca adesiva. La dimensione del foro non deve superare di più di 3 mm il diametro dello stoma.
  11. Applicare il nuovo sistema di raccolta procedendo ad incollare la placca adesiva dal basso verso l’alto, di modo da poter visualizzare lo stoma fino alla fine della procedura. Raccordare, se si tratta di un sistema a due pezzi, la sacca attraverso la flangia e chiudere il sistema. Assicurarsi che il fondo della sacca sia ben chiuso per evitare perdite.

I dispositivi di raccolta sono, in genere, a prova di acqua, dunque possono essere utilizzati anche durante l’esecuzione di una doccia o di un bagno.

Fonti e bibliografia

  • A.Berman, S. Snyder, Nursing clinico, tecniche e procedure di Kozier, III edizione, 2019, EdiSES
  • L. Saiani, A. Brugnolli, Trattato di cure infermieristiche, 2010, Idelson – Gnocchi
  • L. White, G. Duncan, W. Baumle, Fondamenti di Infermieristica, infermieristica medico – chirurgica, materno – infantile e pediatrica, Vol. 2, II edizione, Edises, 2013
  • Istituto Europeo di Oncologia, Gestione delle urostomie, IEO Booklets
  • European Association of Urology Nurses, Continent Urinary Diversion, Good Practice in Health Care, 2010
  • https://www.coloplast.it/
  • https://www.convatec.it/

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