Placenta ritenuta: cause, pericoli e cura

a cura di Dr.ssa Raffaella Ergasti -Ultimo Aggiornamento: 17 aprile 2019

Introduzione

La placenta ritenuta rappresenta una complicanza del post-partum, che interessa circa il 2% delle gravidanze; è una condizione che interessa la fase del secondamento, ovvero quella fase del parto che concerne l’espulsione della placenta e che fisiologicamente si verifica nei 30-40 minuti che seguono il parto vero e proprio.

In alcuni casi parte della placenta o delle membrane possono rimanere nel grembo materno (utero); l’ostetrica in questi casi può suggerire di cambiare posizione per favorire la naturale espulsione dei tessuti, mentre in altri casi potrebbe rendersi necessaria la somministrazione di un farmaco che stimoli le contrazioni dell’utero.

L’incompleta espulsione della placenta, che alla base vede differenti possibili meccanismi, può conseguentemente provocare dolore e sanguinamento nella donna (nei Paesi meno avanzati è causa ancora oggi di buona parte della mortalità materna a seguito del parto) e va pertanto rapidamente

  • sospettata,
  • indagata
  • e trattata.

Si noti che l’allattamento al seno intrapreso immediatamente dopo il parto può aiutare a contrarre l’utero e favorire così l’espulsione della placenta.

Rappresentazione grafica di placenta e feto all'interno dell'utero materno

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Cause

Fasi del travaglio

In modo molto sintetico, sappiamo che le fasi del travaglio possono essere riassunte in 4 punti principali:

  • Fase prodromica: è caratterizzata dalla presenza di contrazioni di preparazione, passive, che comportano una dilatazione cervicale fino ad un massimo di 3 cm. Solitamente non vengono avvertite dalla donna oppure, se percepite, sono in forma più leggera rispetto alla successiva fase di travaglio attivo.
  • Fase di travaglio attivo o dilatativa: iniziano contrazioni valide e chiaramente percepite dalla donna perché ormai dolorose; permettono di raggiungere una dilatazione cervicale di circa 10 cm. Per poter parlare di vero e proprio travaglio attivo è necessario che le contrazioni siano efficienti e rispettino pertanto specifici criteri in frequenza e durata.
  • Fase espulsiva: terminata la dilatazione, che rimane ormai fissa sui 10 cm, deve avvenire la discesa e la nascita del neonato.
  • Fase del secondamento: nell’arco dei 30-40 minuti successivi alla nascita avviene l’espulsione della placenta. In particolar modo la fase del secondamento (che ci interessa in questo tipo di patologia) può essere ulteriormente suddivisa in
    • primo tempo (la fase di distacco della placenta dalla superficie della cavità uterina)
    • secondo tempo (la placenta, distaccata o meno in maniera completa, può essere espulsa verso l’esterno).

Patologie del secondamento

Durante l’atto del secondamento l’ostetrica, coadiuvata eventualmente dal ginecologo, controlla attentamente che la placenta e le sue membrane appaiano “complete”.

Qualora vi fossero delle aree anatomicamente alterate a livello della superficie placentare (ovviamente parliamo della superficie del versante materno, quello attaccato appunto alla cavità endometriale) è fondamentale sospettare un secondamento incompleto.

Il secondamento incompleto è quindi totalmente differente dal mancato secondamento e possiamo così riassumere i principali casi:

  • La placenta ritenuta è una condizione in cui tutta o parte della placenta o delle membrane rimangono nell’utero durante la terza fase del travaglio:
    • Separazione fallita della placenta dal rivestimento uterino (patologie del primo tempo),
      • Mancato secondamento: assenza dell’espulsione della placenta nonostante siano trascorsi i canonici 30-40 minuti dalla nascita del neonato per mancato distacco; il sospetto di alterazioni sottostanti deve in realtà insorgere già dopo i primi 20 minuti di mancata espulsione placentare, quando vengono somministrati/consigliati i primi piccoli provvedimenti, come la somministrazione di farmaci uterotonici.
      • Secondamento incompleto: la placenta non è riuscita a staccarsi dall’utero in maniera uniforme e completa; tale fenomeno riguarda quindi la “prima parte” del secondamento, ovvero il distacco della placenta dalla cavità uterina. Successivamente, però, per la parte di placenta che si è distaccata l’espulsione (o seconda fase del secondamento) avviene in maniera del tutto normale.
    • Differente è il caso dell’incarceramento della placenta (patologia del secondo tempo), in cui la prima parte del secondamento (cioè il distacco della placenta dalla cavità uterina) avviene in maniera del tutto fisiologica, ma per qualche motivo la placenta si blocca a livello del segmento uterino inferiore (è quindi una patologia della seconda fase del secondamento).

Le cause per cui può verificarsi una condizione di placenta ritenuta sono:

  • incapacità dell’utero di contrarsi adeguatamente dopo il parto,
  • rottura del cordone ombelicale,
  • condizioni della placenta come la placenta accreta (addentrata nello strato miometriale sottostante e che quindi fatica a distaccarsene all’atto del secondamento).

Tra i fattori di rischio noti ricordiamo:

  • disturbi metabolici,
  • disturbi vascolari,
  • infezioni sottostanti rimaste silenti.

Sintomi

La principale manifestazione della presenza di membrane ancora ritenute all’interno della cavità uterina è solitamente rappresentata dal sanguinamento.

L’utero, non completamente ripulito dei residui placentari, non è più in grado di contrarsi adeguatamente dopo il parto e per questo non riesce a bloccare in maniera efficace il sanguinamento post-partum.

Ad esso ovviamente possono poi associarsi manifestazioni collaterali, che sono tuttavia una conseguenza dell’emorragia più o meno profusa:

Diagnosi

L’alterazione della superficie placentare, oggetto di attenta osservazione da parte del personale sanitario subito dopo l’espulsione, dovrebbe indurre subito il sospetto di eventuale ritenzione di materiale placentare.

In caso di membrane “incomplete” all’ispezione della placenta è necessario eseguire un’accurata pulizia della cavità uterina prima di procedere all’eventuale sutura di lacerazioni spontanee o chirurgiche del piano perineale. Tale pulizia viene effettuata eseguendo degli “scovoli” con un tampone sterile eventualmente imbevuto di disinfettante.

La valutazione del tampone una volta fuoriuscito dalla cavità endometriale è usato come indicazione dell’eventuale necessità di procedere ad ulteriore pulizia (insieme all’osservazione di altri segni, come arresto del sanguinamento e normale contrattilità uterina).

Nei giorni successivi diventa ancora più essenziale procedere ad un controllo ecografico transaddominale o trans-vaginale, per accertarsi dell’assenza di materiale all’interno dell’utero; in caso di residui si procede ad un’attenta diagnosi differenziale tra

  • un eventuale sanguinamento uterino attivo,
  • la presenza di coaguli in attesa di essere espulsi,
  • o la vera e propria presenza all’interno dell’utero di residui di materiale placentare.

Revisione della cavità uterina

Nella maggior parte dei casi il secondamento incompleto viene riconosciuto fin dai primi istanti post espulsione della placenta, che appare subito non ottimale; in questa fase, attraverso

  • la somministrazione di farmaci uterotonici (come l’infusione endovenosa o la somministrazione intramuscolo di ossitocina)
  • e specifiche manovre ginecologiche

si ottiene la risoluzione della complicazione.

Quando non sia possibile pervenire ad una completa pulizia dell’utero in altro modo, si procede alla revisione della cavità uterina, un piccolo intervento chirurgico che viene solitamente effettuato in narcosi (con la paziente che dorme, nonostante comunque sia un intervento di breve durata).

Il ginecologo avrà cura di dilatare l’accesso alla cavità uterina (la cervice e l’orifizio uterino interno), nonostante dopo un parto spontaneo questo non sia già particolarmente resistente alla dilatazione poiché ancora in fase di ricostituzione. Successivamente potrà avvalersi di differenzi metodiche e strumenti chirurgici per completare la pulizia della cavità uterina ed asportare il materiale residuo non completamente distaccato in precedenza.

Al risveglio la paziente rimarrà qualche ora in osservazione, sotto controllo anestesiologico, e successivamente potrà essere dimessa (solitamente il giorno successivo, qualora ovviamente il controllo ecografico deponesse per una corretta riuscita della procedura).

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