Coumadin: alimentazione, dieta, effetti collaterali, dosaggio…

a cura di Dr. Roberto Gindro -Ultimo Aggiornamento: 7 luglio 2018

Introduzione

Coumadin è il nome commerciale con cui viene venduto in Italia il farmaco a base di warfarin, ossia quello che fino a pochi anni fa era il farmaco anticoagulante di elezione; questa classe di farmaci viene prescritta ai pazienti in cui il sangue tende a coagularsi in modo eccessivo, con il conseguente rischio di formazione di trombi.

Quando un piccolo coagulo di sangue si forma per errore in una vena profonda nel corpo, tipicamente nella gamba o nella coscia ma non solo, può viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere un’arteria polmonare e qui formare un tappo che impedisce al sangue di fluire regolarmente, causando così un’embolia polmonare.

Esiste poi la possibilità che l’ostruzione di verifichi a livello del cuore, causando così un infarto miocardico, o un infarto in qualsiasi altro organo del corpo.

Quando si prospetta questo rischio il medico può decidere di prescrivere un farmaco anticoagulante, cioè un farmaco che impedisce la formazione di trombi: uno di quelli prescritti con maggior frequenza è proprio Coumadin, anche se negli ultimi anni in specifiche situazioni vengono preferite molecole più nuove, con caratteristiche leggermente diverse che vedremo in seguito.

In particolare il warfarin, che si assume per via orale una volta al giorno, può essere prescritto per:

Chi è in terapia con Coumadin dovrebbe indossare un braccialetto o una collana per segnalarlo, informazione che diventa fondamentale nei casi di emergenza quando non si è in grado di comunicare con i medici.

A titolo di curiosità segnaliamo che, ad alte dosi, trova impiego anche come topicida.

Fotografia di una compressa di warfarin

iStock.com/ShaunWilkinson

A cosa serve

Nel sangue sono presenti sostanze che favoriscono la coagulazione, un meccanismo indispensabile alla riparazione dei danni causati da tagli e altri infortuni; questo processo impedisce la perdita eccessiva di sangue e dà modo e tempo all’organismo di provvedere alla cascata di reazioni che permetterà la formazione di tessuto nuovo, in sostituzione di quello danneggiato.

In alcuni pazienti, soprattutto se:

  • con precedenti episodi di trombosi,
  • affetti da condizioni (genetiche e non) che causano un’eccessiva coagulazione del sangue (per esempio fibrillazione atriale, trombofilia, …),
  • colpiti da un trauma (incidente stradale, rottura di un osso, …) o soggetti a chirurgia maggiore,
  • costretti a letto,
  • obesi,
  • fumatori,
  • in gravidanza,

la coagulazione può essere eccessiva e può esserci la tendenza alla formazione di coaguli nel flusso sanguigno; questi coaguli, detti trombi, possono ingrandirsi e ostruire i vasi sanguigni, bloccando di fatto la circolazione, oppure staccarsi dalla zona di formazione e andare a causare danni in altre regioni anatomiche, per esempio:

  • ictus, se il trombo interrompe il flusso sanguigno diretto a una parte del cervello,
  • infarto, se il trombo ostruisce la circolazione diretta verso il cuore,
  • cancrena, se il trombo non permette al sangue di raggiungere una parte della gamba,
  • embolia polmonare, quando un trombo arresta il flusso sanguigno diretto ai polmoni,
  • ma potenzialmente qualsiasi altro organo può esserne ugualmente colpito.

Particolare attenzione è richiesta anche per i portatori di pacemaker e/o di valvole cardiache.

Coumadin (Warfarin)

Coumadin (Warfarin) (Di DenwetOpera propria, CC BY-SA 4.0, Collegamento)

Coumadin® fluidifica il sangue, diminuendo così il rischio di formare i trombi. Quando lo si assume diminuisce il rischio di comparsa di trombi nel cuore, nei vasi sanguigni delle gambe, intorno ai dispositivi impiantati, come le valvole cardiache, …

Il meccanismo d’azione è legato alla capacità di contrastare l’azione della vitamina K, che è una molecola necessaria alla cascata di reazioni biochimiche che portano al processo di coagulazione.

Gli effetti del farmaco iniziano a comparire dopo circa 8-12 ore dalla sua assunzione e raggiungono il massimo dell’effetto dopo 48-72 ore, per queste ragioni inizialmente può essere somministrata al paziente un’alternativa con effetto più rapido (per esempio dell’eparina in iniezione).

Controindicazioni

Coumadin è generalmente controindicato in:

  • donne incinte (può influenzare lo sviluppo del bambino),
  • persone con ipertensione incontrollata (ipertensione grave),
  • persone con un alto rischio di emorragia interna (per esempio, quelli con un’ulcera allo stomaco),
  • persone con un disturbo emorragico (come l’emofilia).

Effetti collaterali

Come qualsiasi altro farmaco, anche Coumadin® è legato alla possibile comparsa di effetti collaterali.

Poichè il suo effetto è quello di diminuire la capacità di coagulazione, il soggetto in terapia di fatto sanguinerà più a lungo rispetto al normale e questo aumento del tempo di sanguinamento può essere molto pericoloso o addirittura letale; pensiamo per esempio al caso di un grave incidente stradale, ma anche di un trauma lieve che può essere causa di emorragie cerebrali che inizialmente possono passare inosservate, oppure ancora una qualunque altra emorragia interna (come un’ulcera gastrica).

Aumenta inoltre il tempo di coagulazione anche nel caso di problemi minori, per esempio si registra un’aumentata tendenza all’epistassi (sangue dal naso) e una certa facilità nella formazione di lividi.

Alla luce di questo è quindi necessario che il dosaggio sia accuratamente pianificato dal medico, in modo da raggiungere un buon compromesso tra effetto protettivo e rischio di sanguinamento; vedremo tra poco che per raggiungere questo obiettivo sarà utile sottoporre il paziente a periodici esami del sangue; per questa valutazione si ricorre all’esame del sangue del del tempo di protrombina (tempo di Quick, oppure PT), che viene più comunemente indicato come INR.

Tra gli effetti collaterali minori ricordiamo invece (elenco non esaustivo):

Gravidanza e allattamento

In caso di gravidanza segnalare immediatamente la situazione al medico, in quanto il farmaco potrebbe essere causa di malformazioni (ma d’altra parte va mantenuta una terapia anticoagulante per salvaguardare la madre, usando quindi altri farmaci).

Invece il farmaco è considerato ragionevolmente sicuro durante l’allattamento, in quanto NON passa nel latte materno.

INR

L’esame dell’INR consiste in un semplice prelievo del sangue, che verrà poi analizzato in laboratorio.

Possiamo immaginare l’INR come il tempo che impiega il sangue a coagulare, quindi un valore alto indicherà un sangue che coagula più difficilmente (è cioè più fluido) e un valore basso un sangue con elevata tendenza a coagulare.

In particolare si considera

  • per un soggetto sano che NON assume farmaci anticoagulanti un valore normale di INR pari compreso tra 0.8 – 1.2;
  • per i pazienti in terapia con Coumadin si punta a valori più alti compresi tra 2.0 – 3.0;
  • per i pazienti a maggior rischio anche valori ulteriormente più elevati, compresi tra 3.0 e 4.5, per esempio in caso di profilassi di trombosi venose o embolie polmonari ricorrenti ed in caso di presenza di valvole cardiache meccaniche.

Sarà ovviamente il cardiologo a indicare l’obiettivo per ciascun paziente, che collaborerà poi con il medico curante per modificare la dose del farmaco a mantenersi nell’intervallo suggerito.

Dosaggio

Poichè il farmaco richiede 2-3 giorni per raggiungere l’effetto massimo ed eventuali variazioni della dose richiedono almeno 8-12 ore per manifestarsi, chi assume Coumadin® ogni giorno deve assumerlo sempre alla stessa ora, in modo da rendere il più costante possibile l’effetto del farmaco nell’arco delle 24 ore. In genere viene consigliato di assumerlo alle ore 17:00, lontano dai pasti e da altri farmaci per ridurre il rischio di interazioni farmacocinetiche.

Coumadin è un farmaco non sempre banale da dosare correttamente, verrà inizialmente prescritta una dose bassa e in seguito

  • se il sangue è troppo fluido il medico diminuirà il dosaggio,
  • viceversa, se il sangue è troppo denso, sarà necessario aumentare il dosaggio.

ossia

  • se l’INR è minore del normale il medico vi aumenterà  la dose di Coumadin®,
  • viceversa, se l’INR è maggiore del normale, il medico diminuirà il dosaggio di Coumadin®.

Per la terapia con Coumadin® è necessario seguire scrupolosamente le prescrizioni e le indicazioni del medico; se si dimentica una pastiglia in genere si consiglia di assumerla appena ci si ricorda se è trascorso poco tempo, in caso contrario assumere direttamente quella del giorno successivo. Dimenticarsi una dose non è consigliabile, ma assumere farmaco in eccesso è in genere più pericoloso. Fare in ogni caso riferimento al medico di volta in volta.

Assumendo regolarmente la dose prescritta e facendolo sempre alla stessa ora l’INR dovrebbe mantenersi nei limiti, anche se purtroppo il valore può essere sensibilmente influenzato da altri fattori:

  • dalla dieta,
  • dall’esercizio fisico,
  • da eventuali altri farmaci che potrebbero interagire.

Per questo motivo è indispensabile per ogni paziente sottoporsi regolarmente al monitoraggio dell’INR, in genere ogni 15 giorni; per ovviare a questo disagio sono stati immessi in commercio negli ultimi anni farmaci anticoagulanti più maneggiabili, che non richiedono cioè regolari esami del sangue.

Dieta, alimenti e stile di vita

È necessario valutare con il medico o con il farmacista qualsiasi altro farmaco sia necessario assumere, perchè purtroppo moltissimi sono in grado di interagire con Coumadin:

  • riducendone l’effetto ed esponendo quindi il paziente a rischio di trombosi,
  • aumentandone l’effetto ed esponendo quindi il paziente a rischio di emorragia.

A titolo di esempio ricordiamo per esempio gli antinfiammatori, anche quelli da banco, che aumentano il valore dell’INR con rischio di “scoagulazione”.

Seguire una routine regolare, con abitudini alimentari regolari e un esercizio fisico regolare e non troppo intenso, consente al medico di non modificare il dosaggio con troppa frequenza.

Se la dieta è troppo ricca di vitamina K l’INR potrebbe diminuire pericolosamente, quindi è fondamentale limitare gli alimenti che la contengono in elevate quantità, ma soprattutto è importante non assumerla in modo elevato e occasionale.

Tra gli alimenti che ne sono ricchi ricordiamo tutti gli ortaggi a foglia verde, ma non solo:

  • fegato (bovino o suino),
  • bietole,
  • lattuga
  • tè verde,
  • broccoli,
  • ceci,
  • rapa,
  • radicchio,
  • basilico, timo, maggiorana, origano,
  • cavolo verde,
  • cime di rapa,
  • cavolfiore,
  • cavoletti di Bruxelles,
  • verze,
  • prezzemolo,
  • spinaci,
  • cavolo cappuccio,
  • germogli,
  • asparagi,
  • piselli,
  • lenticchie,
  • semi di soia,
  • altra insalata verde.

Si raccomanda attenzione anche con il succo di pompelmo ma, in caso di dubbi, è sempre opportuno fare riferimento al medico o al farmacista.

Quando avvertire il medico

Si raccomanda di contattare il medico in caso di:

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Domande e risposte
  1. Anonimo

    Ho avuto un flutter atriale un anno fa felicemente risolto il cardiologo mi ha prescritto coumadin che prendo regolarmente per diversi mesi durante primavera e estate i valori INR sono sempre stati fra 2,3 e2,6.. adesso sono un pIo di mesi che mi è sceso a1.6. 1,8 domanda il periodo invernale. Con le temperature che si abbassano possono influire su questi valori a parità di dosi. Grazie

    1. Dr.ssa Elisabetta Fabiani
      Dr.ssa Fabiani (Medico Chirurgo)

      Salve, no solitamente non c’è correlazione diretta con le temperature;la terapia può comunque necessitare di aggiustamenti periodici, per cui ne parlerei col cardiologo.

  2. Anonimo

    Buonasera dottore…volevo una informazione…mia nonna prendeva coumadin per fibrillazione atriale adesso gli hanno tolto il coumadin è dato pradaxa…i valori di inr come devono essere con questo farmaco???
    Inoltre ha comprato una lampada con raggi infrarossi per fare terapia per i dolori muscolari…”infracare” …e sul foglietto illustrativo dice non usare se ha malattie gravi come patologie cardiache e di circolazione…lei cosa mi consiglia??? Saluti…

    1. Dr.ssa Elisabetta Fabiani
      Dr.ssa Fabiani (Medico Chirurgo)

      Per i valori dell’INR dipende, dal tipo di terapia e da dosaggio, deve chiederlo al medico che l’ha prescritto; anche per la lampada a infrarossi, “patologie cardiache e di circolazione” è generico, chiedete al cardiologo se può utilizzarla nel suo caso.

  3. Anonimo

    Il pane integrale si può mangiare?
    E i broccoli?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      Non mi risultano problemi con il pane integrale, mentre i broccoli sono un alimento a rischio il loro consumo occasionale va evitato.

  4. Anonimo

    Eutirox e Coumadin interagiscono?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      Riporto dal foglietto illustrativo di Eutirox: “All’inizio della terapia con Eutirox, in diabetici trattati con insulina o con ipoglicemizzanti orali e in pazienti in terapia anticoagulante, dovranno essere sistematicamente effettuati controlli di laboratorio per evidenziare eventuali fenomeni di interazione e adattare quindi nuovamente la posologia giornaliera.”

      Questo significa che sì, è possibile che alteri l’INR, ma il fatto di dover assumere la levotiroxina in modo regolare e costante permette di applicare gli eventuali aggiustamenti di dose di Coumadin (dietro indicazione medica) senza grandi difficoltà.