Ecografie in gravidanza: tutto quello che devi sapere

a cura di Dr.ssa Tiziana Bruno -Ultimo Aggiornamento: 10 ottobre 2018

Introduzione

L’ecografia è un esame diagnostico semplice ed indolore, effettuato con un’apparecchiatura ad ultrasuoni costituita da una sonda, chiamata ecografo, collegata ad uno schermo: la sonda viene posta sulla superficie del corpo o al suo interno, a seconda del tipo di ecografia che si sta effettuando, e consente di riprodurre su un video le immagini dei nostri organi interni e di valutarne lo stato di salute.

Le onde sonore utilizzate per effettuare l’ecografia sono del tutto innocue (a differenza delle radiazioni presenti quando, ad esempio, ci si sottopone ad una radiografia od una TAC) e ciò è il motivo per cui questo esame può essere effettuato senza rischi anche nella donna in gravidanza.

Secondo le Linee Guida della Società Italiana di ecografia ostetrica e ginecologica, sono raccomandate 3 ecografie in gravidanza ossia nel primo, secondo e terzo trimestre: in questo modo è possibile osservare l’accrescimento e lo stato di benessere del feto durante tutto il periodo dei 9 mesi di gestazione, tuttavia le recenti disposizioni nazionali (LEA 2017) prevedono l’esecuzione gratuita 2 ecografie in gravidanza se non vi sono complicanze, con la terza (terzo trimestre) offerta alle donne per le quali il medico identifichi una patologia materna o fetale per cui sia opportuno eseguire un esame ecografico supplementare.

In alcuni casi possono infine essere effettuate ecografie speciali come ad esempio un’ecocardiografia fetale o un’ecografia con studio doppler per valutare difetti cardiaci o della circolazione sanguigna.

GInecologa che sottopone una donna incinta a un'ecografia

iStock.com/AlexRaths

Come si effettua l’ecografia?

Alla paziente viene in genere chiesto di bere, circa un’ora prima dell’esame, mezzo litro di acqua e di trattenersi dall’urinare, fino alla fine dell’esame.

Ciò potrebbe essere particolarmente fastidioso da sopportare per una donna incinta che già vive quotidianamente con un più frequente stimolo ad urinare, dovuto sia all’aumento degli ormoni estrogeni sia, specie nell’ultimo trimestre, alla pressione esercitata dall’aumento di volume dell’utero sulla vescica ed i muscoli circostanti, tuttavia è bene che la vescica sia piena durante il controllo ecografico per favorire una miglior visione degli organi pelvici.

Una volta effettuata la preparazione, la donna viene fatta sdraiare su un lettino, le viene chiesto di scoprire la pancia ed a questo punto inizia l’esame vero e proprio: il ginecologo le passa la sonda ecografica sulla superficie della pancia e le onde sonore prodotte dall’ecografo ed inviate al corpo della paziente, diventano immagini visibili su uno schermo degli organi pelvici (utero, ovaie e tube di Falloppio) che si stanno esaminando.

Può essere effettuata anche un’ecografia transvaginale, durante la quale la sonda può essere inserita dentro la vagina, anziché sulla pancia.

L’applicazione di un gel all’acqua sulla paziente, prima di far scorrere la sonda, ha lo scopo di evitare che si formino bolle d’aria che potrebbero bloccare il passaggio degli ultrasuoni prodotti dall’ecografo.

L’ecografia generalmente non dura molto, ma il tempo può variare a seconda di ciò che si sta monitorando e in base alla posizione assunta dal feto.

Ecografia del primo trimestre (1ª-13ª settimana)

La prima ecografia in gravidanza va effettuata tra l’ 11ª e la 13ª settimana di gestazione, al fine di valutare

  • lo stato di salute di utero, ovaio e tube di Falloppio della donna,
  • la camera gestazionale,
  • l’embrione/feto (la gravidanza viene in questo modo datata),
  • un eventuale gravidanza ectopica (cioè al di fuori dell’utero).

La camera gestazionale si trova all’interno dell’utero: è il nido che ospita ed in cui si sviluppa e cresce il bambino fino al momento della nascita. In particolare il ginecologo osserva se la camera gestazionale c’è e se è piena, ossia se contiene l’embrione/feto al suo interno: condizioni indispensabili perché si possa dire ad una donna che è in dolce attesa.

Nel caso in cui la camera gestazionale sia vuota, ossia che il medico veda la camera gestazionale all’interno dell’utero ma non l’embrione/feto destinato ad occupare tale nido, generalmente è perché l’ecografia è stata fatta troppo precocemente (prima della 6ª settimana di gestazione) per cui l’embrione non è ancora visibile o perché a causa di anomalie cromosomiche l’embrione non si è formato (aborto spontaneo per ovulo chiaro).

Se l’embrione/feto è presente, questo primo controllo ecografico consente di calcolare l’età e quindi la data presunta del termine per il parto, dati ricavabili dalla misura della lunghezza del feto (ossia la distanza dalla testa ai piedi, valore CRL – lunghezza cranio-caudale), della sua testa (valore BPD – diametro biparietale e valore CC – circonferenza craniale) e del femore.

I futuri genitori inoltre, possono:

  • sapere se aspettano un solo bambino o dei gemelli,
  • sentire per la prima volta il suo cuore battere (si è formato alla 5ª settimana),
  • sapere quanto è lungo e quanto pesa.

Alla fine del primo trimestre di gravidanza il feto è lungo in media 65-78 mm e pesa 25-30 grammi. In poco tempo, appena 13 settimane, è passato dall’essere un uovo fecondato ad embrione fino ad assumere alla 10 ª settimana fattezze umane, ossia diventare un feto.

Tutti gli organi sono stati abbozzati (fase detta organogenesi): il piccolo, che nelle prime settimane dal concepimento era solo un corpo ripiegato su se stesso simile ad un gambero con la coda e le pinne al posto delle mani, alla fine di quest’epoca è ormai un corpicino con la pelle rosso trasparente e permeabile dove è facile osservare la tortuosa rete dei vasi sanguigni ed con una testa che appare ancora molto grossa rispetto al resto del corpo. Inoltre:

  • il suo cuore batte forte, 150 pulsazioni al minuto (il doppio del cuore di un adulto)
  • sono spuntate le unghie nelle mani e nei piedi
  • gli occhi sono centrali sul viso e non più laterali
  • ci sono già le gemme dentali (precursori dei denti)
  • nel cervello compare il corpo calloso
  • la colonna vertebrale si ossifica
  • l’apparato digerente è formato, ma non funziona ancora
  • compare l’orifizio anale e quello uro-genitale
  • ci sono già le ovaie o i testicoli, ma lo sviluppo dei genitali esterni non è ancora completo

Il feto in questa epoca è già capace di muoversi, anche se è troppo piccolo perché la futura mamma lo possa avvertire e con il suo viso fa già le prime smorfie.

Ecografia e secondo trimestre (14ª-27ª settimana), morfologica

La seconda ecografia di controllo viene effettuata tra la 19ª e la 21ª settimana di gestazione, per osservare

  • la struttura della placenta ed il suo impianto nell’utero,
  • la quantità di liquido amniotico,
  • possibili malformazioni fetali,
  • l’accrescimento del feto.

L’ecografia del secondo trimestre di gravidanza viene anche detta “morfologica”, dal greco morfè che significa forma: permette infatti di ottenere grazie all’uso di ecografi sofisticati straordinarie immagini in 3D e 4D del feto, che permettono innanzi tutto al ginecologo di osservare tutti gli organi del feto e valutarne forma e dimensioni, allo scopo di escludere circa il 60% delle possibili malformazioni fetali (alcune malformazioni non sono visibili se non al terzo trimestre, quando gli organi interessati hanno completato il loro processo di maturazione).

In particolare nel secondo trimestre il controllo ecografico consente di esaminare eventuali difetti a carico di:

  • testa e strutture del cervello,
  • occhi,
  • labbro superiore,
  • colonna vertebrale,
  • polmoni,
  • cuore e circolazione cardiaca,
  • 3 grossi vasi sanguigni (arteria polmonare, aorta discendente e vena cava superiore),
  • stomaco, reni e vescica,
  • lunghezza delle ossa lunghe di braccia e gambe,
  • mani e piedi.

Questa ecografia, però, ha anche un bellissimo risvolto emotivo: consente infatti di avere una primissima “foto ricordo” a colori del proprio figlio, ne permette di visualizzare i tratti del viso ed addirittura i movimenti come uno sbadiglio, una smorfia od osservarlo mentre si succhia il pollice o gioca con il cordone ombelicale . Anche la futura mamma può cominciare a sentire il suo piccolo scalciare e muoversi dentro il suo grembo.

Con questa seconda ecografia al feto vengono nuovamente “prese le misure” per valutarne il buon accrescimento, in particolare si misura il diametro biparietale (BPD), la circonferenza cranica (CC), la circonferenza addominale (CA) e la lunghezza di un femore.

Ed infine, attraverso l’ecografia del secondo trimestre, si può svelare una tra le notizie più attese dai futuri genitori: ossia se il bambino che si aspetta è un maschio o una femmina.

Al termine del secondo trimestre il feto è lungo in media 24 cm e pesa 1 Kg o poco più. Inoltre:

  • ha sviluppato il riflesso di suzione e di deglutizione,
  • ha il senso del tatto,
  • sente il gusto del liquido amniotico e ne beve grandi quantità: è questo il modo che gli consente di dilatare i polmoni e respirare,
  • le orecchie hanno assunto una forma più definita,
  • può sentire le voci, la musica ed i movimenti interni della futura mamma come il battito del cuore, il sangue che scorre e i gorgogli dello stomaco,
  • le gambe si sono allungate rispetto alle braccia,
  • sul corpo è comparsa una lieve lanuggine scura ed una vernice caseosa grassa protettiva,
  • la sua pelle è ancora rugosa, per la poca presenza di tessuto grasso,
  • ha iniziato a produrre i succhi gastrici,
  • i polmoni producono il surfactante,
  • si muove,
  • dorme anche molto (fino a 20 ore al giorno!).

Verso la fine del secondo trimestre, inoltre, il suo pancreas inizia a produrre insulina e finalmente il feto apre gli occhi, sbatte le palpebre ed inizia a guardarsi intorno.

Ecografia e terzo trimestre (28ª-40ª settimana)

Il terzo ed ultimo controllo ecografico, offerto gratuitamente solo in specifici casi, viene effettuato tra la 30 ª e la 32ª settimana di gestazione per valutare:

  • struttura e impianto della placenta,
  • quantità di liquido amniotico,
  • accrescimento del feto,
  • posizione del feto,
  • possibili malformazioni fetali.

L’ultimo controllo ecografico viene detto “ecografia del benessere fetale”, dal momento che lo scopo principale per cui si effettua è appunto valutare il ritmo di crescita del feto ed il suo stato di salute generale. Si misurano il diametro biparietale (BPD), la circonferenza cranica (CC), la circonferenza addominale (CA) e la lunghezza di un femore per valutare se la crescita è adeguata alla sua età.

Inoltre si esamina la quantità di liquido amniotico e la posizione e struttura della placenta.

Il ginecologo inoltre osserva la posizione del feto, utile alla programmazione del parto.

Di solito il feto si presenta in posizione cefalica, cioè a testa in giù; tuttavia talvolta si può presentare podalico, cioè con la testa in alto e le natiche in basso oppure in posizione trasversa (non si presenta né di testa né di piedi). In questi ultimi casi, nelle ultime settimane di gestazione, il ginecologo solitamente effettua una manovra di rivolgimento con lo scopo di aiutare il bambino ad assumere spontaneamente la posizione cefalica più favorevole per un parto naturale. In caso contrario, si opterà per un parto cesareo.

Il terzo trimestre è anche la fase gestazionale che permette di riconoscere possibili malformazioni fetali che prima non sarebbe stato possibile vedere, a causa di un non completo sviluppo degli organi interessati. Si tratta di anomalie congenite rare (come forme di nanismo, difetti cardiaci, gastrointestinali, renali e della corteccia cerebrale) o tumori fetali.

Al termine dell’ultimo trimestre, il feto è pronto a nascere: ha raggiunto una lunghezza media di 48-50 cm ed il peso è di 3-3.5 Kg. Inoltre:

  • all’inizio dell’ultimo trimestre ha sviluppato le ciglia, sopracciglia e capelli,
  • il cervello ha continuato a svilupparsi,
  • i suoi sensi sono diventati più reattivi alla luce, ai rumori, agli odori ed al gusto (e pare che ami il dolce),
  • ingoia molto liquido amniotico e “fa pipì”,
  • il suo corpo è diventato più morbido, roseo e grasso e si muove meno perché ha meno spazio disponibile,
  • alla 34 ª settimana è già a testa in giù,
  • alla 36ª settimana tutti i suoi organi hanno completato lo sviluppo, tranne i polmoni un po’ ritardatari, ed è possibile intravederlo: può comparire sotto la pelle del pancione il suo gomito o un piede quando si stiracchia un pochino,
  • alla 37ª-38ª settimana i polmoni funzionano bene per cui potrebbe già essere pronto per nascere,
  • alla 40ª settimana la gravidanza si conclude ed avviene il parto.

Quando è necessario fare più di 3 ecografie?

È possibile individuare alcuni fattori di rischio nella storia clinica materna o riscontrati ad un controllo ecografico o in corso della gravidanza, che possono giustificare il ricorso a maggiori controlli ecografici (oltre ai 2/3 comunemente riservati ad una gravidanza fisiologica secondo linee guida), tra cui:

  • ipertensione cronica o gestazionale (pressione alta),
  • diabete preesistente o gestazionale,
  • malattie renali croniche,
  • sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi,
  • età materna superiore ai 40 anni,
  • presenza di miomi uterini o altre patologie della sfera genitale femminile,
  • stati di estrema magrezza o obesità (valutabili attraverso il calcolo del BMI, Body Mass Index, inferiore a 18 o superiore a 30),
  • gravidanza da tecniche di fecondazione assistita,
  • fumatrice o dipendenza da sostanze stupefacenti/alcool,
  • precedente morte endouterina,
  • precedente figlio nato con un basso peso alla nascita,
  • valutazione ecografica di un utero più grande o più piccolo rispetto all’età gestazionale,
  • perdite ematiche vaginali,
  • sospette anomalie del liquido amniotico,
  • difetti di impianto placentare,
  • sospette malformazioni fetali.

Test di screening in gravidanza & Diagnosi Prenatale

Ad oggi in media su 3 bambini ogni 100 nascite si osserva una malformazione fetale maggiore o una malattia ereditaria: nel 25% dei casi questa è responsabile della morte del neonato a poche ore dalla nascita e nel 45% dei casi della morte a distanza di qualche mese o anno di vita.

Durante il 1º e 2º trimestre di gravidanza è possibile offrire alla donna alcuni test di screening per la ricerca di possibili malformazioni fetali ed anomalie cromosomiche, in particolare la sindrome di Down e le trisomie 13 e 18. L’accettazione dei test avviene con firma di un consenso informato.

La donna in attesa va informata sul fatto che i test di screening

  • si effettuano con tecniche non invasive,
  • sono indolori,
  • non comportano alcun pericolo di vita per la madre o il nascituro,
  • non sono esami diagnostici, ossia non diranno con certezza se il bambino ha o meno una malformazione o un’anomalia cromosomica ma, indicheranno solo la percentuale di rischio che il nascituro possa essere malato.

I test di screening ricercano anomalie cromosomiche o malformazioni fetali maggiori.

Le anomalie cromosomiche sono malattie caratterizzate dalla presenza di un cromosoma in più rispetto alla coppia di cromosomi normalmente presenti nelle persone sane.

  • Nella sindrome di Down (detta anche trisomia 21) il cromosoma soprannumerario è il 21. Il rischio che il feto sia affetto da questa sindrome aumenta con l’aumentare dell’età della donna (su 1500 madri ventenni una di loro, ovvero lo 0,07 % avrà un bambino down, mentre a 40 anni tale rischio è di 1 nascita su 100). La trisomia 21 causa alla nascita ritardo mentale, fisico e motorio di varia gravità e nella metà dei casi si associa a malformazioni a carico degli organi (in particolare del cuore). La sopravvivenza media dei bambini affetti da sindrome di Down è ad oggi 60 anni.
  • Le trisomie 13 e 18 sono più rare e gravi, causano gravissimi ritardi di sviluppo fisico e cognitivo che vanno a compromettere la possibilità di sopravvivenza dei bambini affetti.

Ecco una panoramica dei test di screening effettuabili nel 1º e 2º trimestre di gravidanza:

  • Valutazione della translucenza nucale fetale (NT): si effettua con un’ecografia tra la 11ª e 13ª settimana di gestazione. Si esamina la raccolta di liquido presente nella regione nucale del feto: più grande è il valore dello spessore nucale, maggiore è il rischio di una trisomia o di una malformazione congenita.
  • Test combinato: consiste in un algoritmo che tiene conto sia del risultato del test della translucenza nucale fetale sia del valore di due sostanze dosate nel siero materno, ossia il PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) e la subunità beta libera della hCG (free beta-hCG)
  • Test integrato: si fa in due tempi: a 11-13 settimane si eseguono l’esame ecografico con misura di NT e il dosaggio di PAPP-A; a 15-16 settimane i risultati vengono “integrati” (in un algoritmo) con il tritest; si richiede ad esempio per la valutazione della spina bifida.
  • Tritest (o triplotest) si può effettuare fino a 20º settimane di gestazione; consiste in un prelievo di sangue materno di 3 sostanze prodotte dal metabolismo feto-placentare, cioè alfa-fetoproteina (AFP), estriolo libero (uE3) e gonadotropinica corionina totale (HGC).

Negli ultimi anni a questi test di screening, se ne è associato uno ulteriore che ricerca il DNA fetale circolante nel sangue materno: il test si chiama NIPT, Non Invasive Prenatal Testing, ed è’ più preciso rispetto agli altri test, specie per l’identificazione del rischio della sindrome di Down, trisomia 13 e 18 ed eventuali anomalie dei cromosomi sessuali, ma perché funzioni bene è importante che venga eseguito nel corretto periodo di gestazione (dalla 10ª settimana di gestazione fino al massimo alla 24ª settimana) e che il peso della donna sia pari o inferiore a 70 Kg.

Se un test di screening rivela una probabile malattia fetale, il ginecologo proporrà un test diagnostico :

  • che consente di fare diagnosi prenatale, in particolare consente ai futuri genitori di sapere prima che il figlio nasca se il bambino ha la sindrome di Down o un’anomalia cromosomica o una malformazione fetale maggiore,
  • attraverso procedure mediche invasive, come ad esempio l’amniocentesi (prelievo di liquido amniotico) o il prelievo di villi coriali della placenta per lo studio del patrimonio genetico del feto. Questi esami si effettuano inserendo un lungo ago nella pancia della donna e si associano ad un rischio di aborto legato alla procedura dell’1% o inferiore (variabile a seconda degli studi presi in esame, delle strutture, …).

È bene sottolineare che è la donna a scegliere liberamente, dopo essere stata adeguatamente e chiaramente informata dal proprio ginecologo, se effettuare o meno un test diagnostico invasivo, soppesando liberamente rischi e conseguenze tra la possibilità di conoscere in anticipo un’eventuale condizione di malattia (e poter valutare liberamente un aborto terapeutico) e i piccoli ma misurabili rischi di complicazioni legate alla procedura.

Fonti e bibliografia

A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno

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