Biopsia prostatica: come avviene? Fa male? Rischi?

Ultima modifica 15.05.2019

Introduzione

La prostata è una piccola ghiandola a forma di noce, presente solo negli uomini, con la funzione di produzione del liquido che trasporta e nutre gli spermatozoi.

Il tumore maligno della prostata (carcinoma) costituisce la neoplasia più frequente nell’uomo, nonché la seconda causa di morte per tumore maschile dopo il polmone; è una malattia con sviluppo lento, che può arrivare a coprire un arco di tempo anche di 10 anni prima di diventare clinicamente rilevante attraverso la comparsa di sintomi specifici.

Il principale problema di tale patologia consiste quindi nell’identificare il più precocemente possibile i pazienti con malattia significativa, per far sì che il trattamento radicale sia curativo e porti a guarigione definitiva.

I pilastri fondamentali della diagnosi sono:

  • esplorazione rettale,
  • dosaggio dei livelli del PSA sierico (Prostate Specific Antigen),
  • biopsia prostatica eco-guidata.

La biopsia della prostata è una procedura che fa uso di aghi sottili per prelevare piccoli campioni di tessuto dalla ghiandola; i campioni prelevati vengono quindi esaminati al microscopio per verificare l’eventuale presenza di cellule tumorali. In caso di malattia l’esame permette anche di valutarne l’aggressività, ossia la probabilità che si diffonda nel resto dell’organismo.

Quando eseguire la biopsia

L’indicazione attuale per eseguire una biopsia trans rettale eco-guidata sono:

  • esplorazione rettale sospettosa(indipendentemente dai livelli del PSA),
  • PSA superiore a 4 ng/dl.

L’esplorazione digito-rettale è una procedura in cui il medico, con l’aiuto di un lubrificante, inserisce un dito, di solito l’indice, all’interno del retto ed esplora le sue pareti cercandone eventuali anomalie. La prostata anatomicamente si trova a ridosso della parete anteriore del retto, e nei casi patologici, è possibile avvertire aumenti di consistenza e nodularità con alterazione del normale profilo della capsula prostatica.

Il PSA è un valore ricavabile dagli esami del sangue che aumenta in caso di patologie della prostata; si noti tuttavia che non è specifico del solo tumore, ma può risultare elevato anche in caso d’infiammazione (prostatite) o in caso di IPB (Iperplasia Prostatica Benigna).
Il PSA che viene misurato è:

  • PSA totale,
  • PSA libero (frazione non legata ad altre molecole),
  • PSA ratio, ovvero il rapporto tra quello totale e quello libero.

Le indicazioni a biopsia si hanno in caso di:

  • PSA totale maggiore di 4 ng/dl, ma diventa davvero significativo quando supera i 10 ng/ml,
  • PSA ratio minore di 0.18.

Un grande e vivo dibattito è tuttora in corso nella comunità scientifica per determinare con maggior precisione i candidati ideali alla biopsia; a differenza del dosaggio ematico del PSA, che consiste in un semplice esame del sangue, la biopsia è un esame più invasivo che può avere ricadute psicologiche ed effetti collaterali non trascurabili, ad oggi riveste quindi un ruolo determinante l’esperienza dello specialista, che dovrebbe richiedere l’esame solo in caso di fondati rischi di salute per il paziente. Per approfondire questi aspetti si rimanda alla relativa discussione nella trattazione del PSA.

Caratteristiche dell’esame

Vantaggi

  • Ad oggi rappresenta l’unico approccio in grado di diagnosticare od escludere con certezza la presenza di un tumore alla prostata.
  • Può determinare con uguale sicurezza l’aggressività del tumore.
  • Permette una diagnosi precoce.

Svantaggi

  • L’esame è associato alla possibilità non trascurabile di falsi negativi (ossia la mancata diagnosi pur in presenza di tumore), nel caso in cui non avvengano fisicamente prelievi nella zona interessata dalla neoplasia.
  • La procedura espone il paziente a stress psicologico e rischi di effetti collaterali, come infezioni.

Preparazione

La biopsia prostatica, come tutte le procedure chirurgiche, richiede un’attenta preparazione del paziente.

Gli esami ematochimici e nello specifico la valutazione della coagulazione (PT, aPTT, fibrinogeno, piastrine) devono essere eseguiti prima della biopsia, per valutare il rischio di sanguinamento durante e dopo la procedura. Nel caso di pazienti che assumono una terapia antiaggregante (come la Cardioaspirina) o una terapia anticoagulante (come il Warfarin), questa va sospesa diversi giorni prima dalla biopsia e ripristinata a distanza di almeno 12 ore dal termine della procedura.

Nel caso di pazienti complessi, con pluripatologie sistemiche ed elevato rischio trombotico, si richiede una consulenza specialistica del CET (Centro Emofilia e Trombosi) che dispone il trattamento più appropriato per quel paziente specifico; spesso i farmaci antiaggreganti e anticoagulanti vengono sostituiti dall’eparina a basso peso molecolare, iniettata sottocute al livello del braccio o dell’addome.

Oltre al rischio di sanguinamento, esiste il rischio infettivo che viene affrontato facendo assumere al paziente una terapia antibiotica profilattica: a partire da 24 ore prima della biopsia e sino a qualche giorno dopo a seconda dei casi. Questa antibiotico-profilassi riduce notevolmente i rischi di infezione che la procedura potrebbe comportare.

Con l’obiettivo di ridurre il rischio di infezioni e il disagio avvertito dal paziente, viene in genere consigliata l’esecuzione di un clistere quale ora prima della procedura (ed una doccia/bagno prima di recarsi in ospedale).

Come avviene la biopsia alla prostata?

La biopsia viene eseguita in day-hospital, ovvero in un’unica giornata: il paziente viene ricoverato la mattina e dimesso la sera, dopo un periodo di osservazione variabile che escluda la presenza di complicanze precoci (come un’emorragia precoce dalla sede di biopsia).

È praticata in regime ambulatoriale (raramente richiede la disponibilità di una sala operatoria) e consiste nel prelevare per mezzo di un ago sottile alcuni frustoli di tessuto prostatico, sotto la guida di una sonda ecografica.

La biopsia prostatica viene eseguita in anestesia locale: questo permette di ridurre i rischi dell’anestesia generale sul paziente e non rende necessaria la degenza in ospedale. La procedura ha una durata di circa 15-20 minuti.

Il paziente viene posizionato in decubito laterale, poggiato su un fianco con gambe flesse e ginocchia che vengono sollevate verso il petto. In alternativa può essere messo in posizione ginecologica, ovvero supino a gambe divaricate.

A questo punto il medico procede con l’esplorazione digito-rettale seguita quindi dall’introduzione della sonda ecografica trans-rettale; con l’ecografia si individuano le aree sospette che dovranno essere bioptizzate e si procede ad inserire un ago sottile che sempre sotto guida ecografica effettuerà i prelievi di tessuto da analizzare successivamente.
La biopsia può essere peraltro effettuata a seconda dei casi:

  • per via trans-rettale: quindi dall’interno del retto come descritto,
  • per via trans-perineale: ovvero attraverso il perineo, la zona anatomica racchiusa tra lo scroto e l’ano, attraverso una piccola incisione (modalità poco comune).

Ultimamente si è affermato il concetto di biopsie mirate e precise da eseguire esclusivamente sulle zone sospette rilevate ecograficamente; eseguire biopsie random (casuali) su tutta la ghiandola prostatica aumenta infatti il rischio di falsi negativi, ovvero mancata rilevazione di cellule tumorali che sono invece realmente presenti nella ghiandola.

I frustoli di tessuto prostatico prelevati durante la procedura, generalmente circa 10-12, vengono inviati a laboratori specializzati per essere esaminati istologicamente al microscopio da un anatomo-patologo esperto; attraverso questa analisi è possibile evidenziare la presenza del tumore, nonché le sue caratteristiche patologiche e il suo grado di malignità.

Fa male?

Pur con l’anestesia è possibile che avvertire un leggero dolore sia durante la procedura che subito dopo, ma questo viene facilmente controllato con una terapia analgesica adeguata (di solito si utilizza paracetamolo associato ad un protettore gastrico).

Cosa succede dopo e possibili effetti collaterali

Seppur non strettamente necessario è opportuno che il paziente sia accompagnato, soprattutto per l’eventuale ritorno a casa.

Altri sintomi che possono associarsi alla procedura oltre al dolore sono:

Si raccomanda in particolare di contattare il medico in caso di comparsa di:

  • febbre,
  • difficoltà a urinare,
  • sanguinamento prolungato o intenso,
  • un peggioramento del dolore.

Nei giorni successivi all’esame è consigliabile evitare l’attività sessuale.

Rischi

Le complicanze sono rare, attestandosi globalmente su un 5-10% dei casi. Possono verificarsi soprattutto:

  • emorragie durante la procedura o a posteriori,
  • infezione del sito bioptico (con comparsa di febbre, aumento dei leucociti e degli indici infiammatori come la PCR); l’estensione dell’infezione può provocare anche cistite, prostatite o epididimite (rispettivamente infezione di vescica, prostata e testicoli),
  • ritenzione urinaria (difficoltà allo svuotamento vescicale).

In questo caso può essere prevista la degenza del paziente per un altro giorno in reparto, al fine di sottoporlo ad adeguata terapia.

In caso di ritenzione urinaria può essere richiesto l’inserimento temporaneo di un catetere vescicale, permettendo così il corretto ed adeguato svuotamento della vescica.

Nei giorni successivi è possibile riscontrare tracce di sangue a livello di:

Questo sintomo non deve destare preoccupazioni, perché nella maggior parte dei casi si tratta di quantità modeste, oltre al fatto che tale disturbo tende a scomparire spontaneamente nel giro di qualche giorno senza ulteriori complicazioni.

Fonti e bibliografia

  • “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione
  • AIRC

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