Farmaci oppioidi e oppiacei: indicazioni e rischi

Ultima modifica 24.06.2020

Introduzione

I farmaci oppioidi sono sostanze chimiche, naturali o sintetizzate in laboratorio, che producono effetti farmacologici mimando l’azione degli oppioidi endogeni.

Gli oppioidi infatti sono sostanze normalmente prodotte dal corpo umano che agiscono legandosi a specifici recettori presenti principalmente nel sistema nervoso e, in misura minore, anche nel sistema gastro intestinale.

I farmaci oppioidi vengono utilizzati in medicina con funzioni:

  • Analgesiche, nel trattamento del dolore acuto e cronico
  • Antidiarroiche, nella terapia di alcuni tipi di diarrea
  • Antitussive, nel trattamento della tosse secca
  • Antidispnoiche, nella terapia dell’edema polmonare acuto
Compresse bianche su sfondo nero

iStock.com/Stuart Ritchie

Un po’ di storia…

Gli oppioidi sono tra i farmaci più antichi al mondo e già dal 3000 a.C .ci sono tracce della conoscenza di alcune proprietà̀ dell’oppio nelle culture cinesi e arabe. A partire dal 300 a.C.si trovano i primi documenti scritti sulle proprietà̀ dell’oppio grazie a Teofrasto, filosofo e botanico Greco.

Nel 1806 viene isolata da Serturner a partire dall’oppio la molecola di morfina e inizia a diffondersi nel mondo l’uso di queste sostanze alcaloidi, che inizialmente non si riteneva causassero dipendenza.

Oppioidi endogeni

Gli oppioidi endogeni vengono prodotti fisiologicamente dal corpo umano e agiscono con scopi di controllo e modulazione di diverse funzioni:

  • funzioni sensoriali: lo scopo principale è l’inibizione degli stimoli dolorifici
  • funzioni modulatorie del sistema gastrointestinale ed endocrino
  • funzioni emozionali: ciò è evidente soprattutto nelle potenti capacità di dipendenza che si possono creare con gli oppioidi sintetici
  • funzioni cognitive: agiscono nell’apprendimento e nella memoria

Nel corpo umano sono prodotti tre tipi diversi di oppioidi endogeni:

  • Enkefaline
  • Endorfine
  • Dinorfine

Gli oppioidi agiscono legandosi a tre principali tipi di recettori:

  • μ chiamato anche MOP
  • κ chiamato anche KOP
  • δ chiamato anche DOP

Ciascun recettore ha caratteristiche diverse, per cui gli oppioidi agiscono in modo diverso in base al recettore cui si legano.

Farmaci oppioidi

I farmaci oppioidi, in base alle loro caratteristiche chimiche possono essere suddivisi in:

  • Oppiacei naturali Sono gli oppioidi derivati direttamente dall’oppio. Si tratta di alcaloidi naturali presenti all’interno della resina del papavero, in particolare il papaver somniferum. Il papavero è la principale fonte di oppioidi ma questi si possono ricavare anche da molte altre specie vegetali. I principali e più utilizzati oppioidi naturali in campo medico sono:
    • Morfina. La morfina è in assoluto il farmaco oppioide più utilizzato nel controllo del dolore acuto e cronico (ad esempio Oramorph®). Viene impiegata nel trattamento del dolore acuto intraoperatorio e post-chirurgico, ma anche nella terapia del dolore acuto come per esempio nelle coliche renali o nelle fratture. Trova un largo impiego anche nel campo delle cure palliative e nel trattamento del dolore oncologico.
      La morfina è caratterizzata da una potente e veloce azione analgesica ed ha un importante effetto euforizzante per cui agisce anche sulla componente psicologica del dolore.
    • Codeina. La codeina è un analgesico più debole della morfina e viene impiegata solitamente come prima scelta nel dolore acuto moderato. Ha un’azione analgesica pari al 20% rispetto a quella della morfina e, a differenza di quest’ultima, non ha azione euforizzante. Viene spesso venduta e utilizzata in combinazione con il paracetamolo per potenziare il suo effetto antidolorifico (ad esempio Tachidol®).
      La codeina ha un importante campo di utilizzo anche come farmaco sedativo della tosse (Paracodina®).
  • Esteri della morfina Si tratta di farmaci derivati dalla morfina e modificati chimicamente. Hanno un’azione simile a quella della morfina, ma molto più rapida e con effetti più accentuati. Rientra in questa categoria una famosa sostanza d’abuso, l’eroina, chiamata anche diacetilmorfina.
  • Oppioidi semisintetici Sono sostanze prodotte a partire dalla morfina o dagli esteri della morfina, tra i più utilizzati in medicina vi sono l’ossicodone, l’idrocodone e l’idromorfone.
    • Ossicodone. È un oppioide con effetto leggermente più debole rispetto alla morfina (ad esempio Oxycontin®). Viene spesso utilizzato in associazione al paracetamolo (Depalgos®). Il campo di utilizzo dell’ossicodone è rivolto principalmente al trattamento del dolore oncologico. Rispetto alla morfina, a parità di effetto antidolorifico, ha un minor numero di effetti collaterali.
  • Oppioidi sintetici Sono farmaci sintetizzati in laboratorio, tra cui ricordiamo
    • Fentanyl (Actiq®, Durogesic®). È un analgesico 100 volte più potente della morfina ma la sua durata d’azione è più limitata nel tempo. Il suo effetto infatti si esaurisce nel giro di circa 30 minuti dalla somministrazione. Il suo utilizzo è circoscritto alle situazioni di emergenza e alla gestione del dolore chirurgico.
    • Sufentanil (Sufenta®). Si tratta di un analgesico della stessa famiglia del Fentanyl ma è tra le 5 e le 10 volte più potente del Fentanyl. Il Sufentanil viene utilizzato essenzialmente in sala operatoria o nelle situazioni di emergenza. L’effetto analgesico si verifica in pochissimo tempo dopo la somministrazione, ma è altrettanto rapida la durata d’azione per cui l’effetto si esaurisce in pochissimi minuti. Viene somministrato principalmente per via endovenosa, ma ha un ampio utilizzo anche nell’anestesia epidurale.
    • Remifentanil (Ultiva®). È circa 5 volte più potente del fentanil. Ha una durata d’azione molto breve, che si esaurisce circa 5/10 minuti dopo la sospensione dell’infusione endovenosa.
    • Tramadolo (Contramal®). È un farmaco di ampio utilizzo nella gestione del dolore acuto medio-moderato. Nonostante sia considerato uno stupefacente, può essere prescritto attraverso una ricetta medica non ripetibile, ma senza le particolari ricette mediche che invece sono necessarie per quasi tutti gli altri oppioidi. Viene assunto per via orale e la sua durata d’azione è di 5/6 ore.
    • Metadone. È un composto chimico con le stesse proprietà della morfina, ma con una durata d’azione lunghissima, che supera le 24 ore. Viene usato nel trattamento del dolore cronico e soprattutto nella terapia della dipendenza da oppiacei.

A cosa servono?

  • Trattamento del dolore. Sono farmaci fondamentali tanto in sala operatoria, quanto nella gestione del dolore nelle cure palliative. Hanno un ampio spettro di utilizzo, ma richiedono un costante controllo medico per i possibili gravi effetti collaterali e per il rischio di sviluppo di dipendenza.
  • Anestesia. Sono farmaci cardine in anestesiologia e vengono impiegati come adiuvanti dei farmaci anestetici.
  • Trattamento della tosse. Hanno una buona azione come sedativi della tosse in quanto agiscono a livello del sistema nervoso centrale inibendo i centri nervosi deputati alla comparsa della tosse.
  • Trattamento della diarrea. I farmaci oppioidi agiscono rallentando la motilità intestinale per cui trovano un largo utilizzo anche nel trattamento di alcune forme di diarrea. In particolare viene utilizzata la Loperamide (Imodium®, Dissenten®, …), un oppiaceo che agisce solo a livello intestinale e non ha effetti invece sul sistema nervoso.
  • Trattamento della dispnea. Vengono utilizzati alcuni tipi di oppioidi nella terapia della dispnea grave come per esempio in caso di edema polmonare acuto o neoplasie polmonari maligne.

Vie di somministrazione

Le vie di somministrazione dei farmaci oppioidi sono le più svariate, ma se vengono usati continuativamente la preferita è la via orale (o al limite transdermica), mentre in acuto vengono utilizzati prevalentemente per via endovenosa.

Le vie di somministrazione possibili sono:

  • Via orale e sublinguale: vi sono sia oppioidi a rapida azione sia a rilascio prolungato utili per terapie continuative. Queste ultime sono usate spesso nella terapia del dolore oncologico. La via sublinguale ha come caratteristica un veloce inizio d’azione.
  • Via sottocutanea: prevede l’iniezione del farmaco con un piccolo ago subito al di sotto della cute. Questa via viene utilizzata in caso di difficoltà di deglutizione, importante nausea e vomito, occlusione intestinale.
  • Via endovenosa: viene preferita nei casi di dolore prolungato come ad esempio durante un intervento chirurgico. Gli oppioidi in questo caso possono essere somministrati sia in boli (dose massiva dilazionata nel tempo da un’altra dose), sia in infusione continua ovvero tramite delle pompe che infondono continuativamente il farmaco a piccolissime dosi. L’infusione continua è preferita per la sua praticità̀ di gestione e soprattutto permette di evitare i picchi ematici di farmaco e di avere quindi un controllo del dolore più adeguato.
  • Via transdermica (cerotti medicati): disponibile solo per alcuni tipi di oppioidi. È una via molto comoda, adatta a pazienti con dolore cronico. Ha lo svantaggio che non può essere modulato costantemente il dosaggio come può avvenire invece con altre vie di somministrazione.
  • Via rettale: l’azione è molto veloce, simile alla somministrazione per via orale. Non è una via che può essere utilizzata quotidianamente.
  • Via subdurale/epidurale: viene utilizzata per indurre anestesia e analgesia. Le dosi di farmaco utilizzate sono bassissime e permette una buonissima gestione del dolore.

Effetti collaterali

  • Stitichezza e costipazione: è un effetto collaterale che purtroppo si manifesta nella quasi totalità̀ dei pazienti che ne fanno uso continuativo. A differenza dell’effetto antidolorifico degli oppioidi, la stitichezza non va incontro al fenomeno della tolleranza e per questo motivo viene spesso consigliato un concomitante trattamento con lassativi, tra i più utilizzati vi sono quelli ad attività osmotica (adatti all’utilizzo a lungo termine).
  • Nausea e vomito: è un effetto che si presenta in circa il 20% dei pazienti. Si tratta generalmente di un disturbo transitorio, che svanisce dopo le prime somministrazioni. I pazienti che vanno incontro a questo tipo di effetto indesiderato vengono generalmente trattati con farmaci come i procinetici (ad esempio metoclopramide) o, in caso di mancata efficacia, con neurolettici (come ad esempio aloperidolo).
  • Sedazione (sonnolenza): Si presenta spesso all’inizio del trattamento o quando si attuano degli aumenti di dosaggio. È un effetto che solitamente diminuisce o si riduce notevolmente nel giro di qualche giorno.
  • Ritenzione urinaria: si rileva in circa il 5% dei pazienti, soprattutto nei maschi con ipertrofia prostatica.
  • Depressione respiratoria: è il più pericoloso degli effetti collaterali ma che si verifica generalmente quando vi sono degli eccessi di dosaggio in acuto. Non si verifica quasi mai se i dosaggi vengono aumentati gradualmente. Si tratta quindi di una complicanza dovuta ad errori di dosaggi. Vi è comunque un farmaco disponibile per il trattamento del sovradosaggio per tutti i farmaci oppioidi ovvero il naloxone.

Dipendenza e abuso

I farmaci oppioidi sono purtroppo caratterizzati dal problema della dipendenza e dell’abuso, ossia dallo sviluppo di un comportamento che induce alla continua ricerca del farmaco anche quando non sarebbe più necessario dal punto di vista medico.

Chiunque assuma oppioidi è a rischio di sviluppare dipendenza e, sebbene la storia clinica ed i tempi di utilizzo possano giocare un ruolo importante, è impossibile prevedere chi sia realmente vulnerabile allo sviluppo di una forma di dipendenza.

Il rischio è particolarmente elevato con questa categoria di farmaci perché in grado di legarsi non solo ai recettori del dolore, inibendone la sensazione, ma anche a causa della stimolazione di specifiche cellule cerebrali che rispondono attraverso segnali biochimici che si traducono in una sensazione di piacere e benessere.

A complicare il quadro troviamo lo sviluppo di tolleranza, ossia la necessità di aumentare le dosi per ottenere dello stesso livello di effetto (si tratta dello stesso fenomeno alla base del drammatico rischio di overdose nelle sostanze d’abuso da strada).

Nel caso in cui si verifichi un’intossicazione da oppioidi, sia per un errato dosaggio in ambito medico sia per un abuso di sostanze stupefacenti, si può intervenire somministrando farmaci che ne contrastino l’effetto; la molecola più utilizzata è il Naloxone (commercializzato con il nome di Narcan®), principio attivo caratterizzato da un’azione particolarmente rapida e che può essere somministrato sia per via endovenosa che intramuscolare. Il naloxone è un antagonista recettoriale degli oppioidi che agisce principalmente riducendo la depressione respiratoria, che è l’effetto più pericoloso dato da un’overdose da oppiacei.