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Introduzione

Colesterolo è una delle parole mediche più usate negli ultimi anni, spesso con accezione negativa, ma il realtà si tratta di una sostanza grassa di grande importanza per il nostro corpo, in grado di diventare dannosa solo se e quando presente in quantità eccessive nel sangue.

L’organismo umano produce autonomamente la maggior parte del colesterolo necessario (80% circa), mentre solo una piccola parte ne viene introdotta quotidianamente con la dieta; l’equilibrio deve rimanere pressapoco costante quindi, dato il colesterolo totale presente nell’organismo, ne viene prodotta una quantità sufficiente a compensare le perdite con le feci al netto della quantità assunta con la dieta.

Qualsiasi cellula è in grado di sintetizzare il colesterolo, ma di fatto possiamo considerare come principale centro di produzione il fegato, che riceve anche il colesterolo proveniente dall’assorbimento intestinale; un aumento dell’introduzione di grassi con l’alimentazione inibisce la produzione endogena e viceversa (feedback negativo).

Il grasso che introduciamo con la dieta viene infatti assorbito nell’intestino per poi arrivare al fegato; da qui il grasso ha bisogno di essere distribuito al resto del corpo al fine di essere usato per la produzione di energia o depositato nelle cellule adipose come energia di riserva.

Da notare che il fegato è anche l’unico organo in grado di eliminare il colesterolo in eccesso.

Il fegato converte il grasso in due tipi di lipidi:

Per poter distribuire questa moneta energetica a tutto l’organismo, colesterolo e trigliceridi vengono incorporati in strutture chiamate lipoproteine, che possiamo immaginare come una sorta di trasportatore.

I tre tipi principali di lipoproteine che l’organismo può utilizzare sono:

  1. lipoproteine a densità molto bassa o VLDL,
  2. lipoproteine a bassa densità o LDL,
  3. lipoproteine ad alta densità o HDL,

e ognuna ha pecualiarità specifiche.

  • Le VLDL si occupano di trasportare i trigliceridi in tutto l’organismo.
  • LDL e HDL si occupano invece prevalentemente di trasportare il colesterolo, con una grande differenza:
    • Le LDL hanno lo scopo di portarlo ai tessuti,
    • le HDL sono invece deputate alla rimozione del colesterolo in eccesso presente nel sangue per riportarlo al fegato.

Il problema sorge quando le LDL trasportano più colesterolo di quanto sia necessario alle cellule periferiche, in questa situazione cellule speciali catturano le LDL e ne depositano il grasso contenuto sulle pareti dei vasi sanguigni: questo processo prende il nome di aterosclerosi. Il colesterolo così depositato provoca il restringimento dei vasi e ciò può condurre ad attacchi cardiaci e ictus. Questo è il motivo per cui l’LDL è noto come colesterolo cattivo.

A differenza di pressione e glicemia, un colesterolo LDL basso non è causa di problemi o rischi, quindi il “troppo basso” in questo caso non esiste per la maggior parte dei pazienti.

Le HDL invece si occupano di raccogliere il colesterolo cattivo riportarlo al fegato, questo è il motivo per cui è noto come colesterolo buono.

Dovrebbe quindi ora apparire chiaro il motivo per cui è necessario non solo conoscere i livelli di colesterolo totale, ma soprattutto i livelli di HDL e LDL, infatti un valore del totale elevato è preoccupante solo nel caso in cui sia dovuto a valori eccessivi di LDL.

Cause

Il colesterolo alto tende a essere ereditario, ma sono numerosi i fattori che possono contribuire ad aumentare la quantità circolante, inerenti sia lo stile di vita (fattori modificabili)

  • fumo,
  • sedentarietà,
  • dieta ricca di grassi saturi,

che eventuali malattie concomitanti, come ad esempio

Stile di vita

Lo stile di vita ha una grandissima influenza sul rischio di sviluppare problemi di colesterolo alto  e relative compliacazioni, ma la buona notizia è che possiamo quindi intervenire su numerosi fattori modificabili:

Immagine raffigurante un bivio stradale, con direzione verso alimenti sani oppure verso alimenti-spazzatura causa di colesterolo

iStock.com/adventtr

  • Dieta: Alcuni alimenti di origine animale (fegato, uova, reni, …) contengono colesterolo, oltre ad altre forme di lipidi, ma questo ha in realtà un effetto del tutto trascurabile sulla salute umana (anche se l’argomento è tuttora oggetto di dibattito); quello che influisce in modo determinante è invece la quantità di grassi saturi presenti nell’alimento (è possibile valutarlo leggendo l’etichetta dell’alimento, ma in generale sono presenti soprattutto nei cibi di origine animale) che, quando eccessivi, diventano un vero killer della salute. Hanno invece effetto protettivo i grassi mono e polinsaturi (di cui sono ricchi gli alimenti di origine vegetale e il pesce, soprattutto quello azzurro e il salmone). Discorso a parte per i grassi trans, fortunatamente sempre meno presenti nella dieta italiana, e tipici degli alimenti di origine industriale di pessima qualità.
  • Sedentarietà: La mancanza di attività fisica può realmente e significativamente influire sulla quantità circolante di colesterolo cattivo (LDL); la pratica di una regolare attività fisica, anche se moderata, può aiutare a ridurre i livelli circolanti.
  • Obesità: I soggetti obesi hanno tendenzialmente valori di LDL e di trigliceridi più elevati, nonché valori di HDL più bassi.
  • Alcool: Un consumo eccessivo di alcolici determina direttamente un aumento dei valori circolanti di colesterolo e di trigliceridi.
  • Fumo: L’acroleina, una molecola assunta attraverso il fumo di sigaretta, è in grado di inibire il prezioso lavoro di pulizia delle HDL.

È interessante notare che tutti questi fattori di rischio sono strettamente correlati tra loro anche per quanto riguarda altre condizioni di pericolo per la salute cardiovascolare; per esempio tutti e cinque sono fattori ugualmente importanti nella genesi della pressione alta, che a sua volta aumenta la possibilità di andare incontro a eventi cardiovascolari come infarti e ictus.

Condizioni di salute

Soggetti con pressione alta e diabete hanno spesso anche problemi di colesterolo, che si rilevano altrettanto spesso anche in caso di:

Il trattamento di queste condizioni permette in genere un miglioramento anche dei livelli di colesterolo nel sangue.

Altro

Esiste una condizione, definita ipercolesterolemia famigliare, che determina concentrazioni elevate circolanti a prescindere dallo stile di vita per cause genetiche; secondo alcuni autori sarebbe questa la vera chiave per spiegare i valori elevati nella maggior parte dei pazienti. A prescindere da questo rimane ovviamente consigliato uno stile di vita sano, che ha grandi benefici anche su numerosi altri aspetti.

Sintomi

Molte persone si chiedono quali siano i sintomi legati al colesterolo alto: molto spesso nessuno.

Purtroppo di norma alti livelli di colesterolo non provocano sintomi evidenti, pur predisponendo ad eventi pericolosi per la vita del paziente con infarti ed ictus.

L’unico modo per evidenziare una situazione a rischio è quindi quella di procedere regolarmente ad esami del sangue.

Diagnosi

I livelli possono essere misurati con un semplice prelievo di sangue.

I risultati dell’esame del colesterolo sono in genere riportati attraverso tre numeri principali:

  1. Colesterolo Totale
  2. LDL
  3. HDL

più il valore dei trigliceridi.

I 4 valori sono strettamente legati tra loro secondo questa formula

Colesterolo totale = LDL + HDL + 20% trigliceridi

Le linee guida più recenti, a differenza del passato, tendono a indicare gli obiettivi da perseguire in base al numero di altri fattori di rischio presenti, tra cui:

  • fumo,
  • ipertensione,
  • obesità,
  • diabete,
  • livelli di HDL < 35,
  • età: 45 o più per l’uomo, 55 o più per la donna,
  • donne con menopausa precoce,
  • storia familiare di problemi cardiaci.

La seguente tabella mostra come interpretare i livelli colesterolo (a seconda delle linee guida consultate i valori possono variare leggermente):

Alto rischio Borderline Desiderabile
Colesterolo Totale Maggiore di 239 190-239 Minore di 190
LDL Maggiore di 160 100-159 Minore di 100
HDL (uomo) Minore di 35 35-39 Maggiore di 39
HDL (donna) Minore di 40 40-45 Maggiore di 45
Trigliceridi Maggiore di 200 150-200 Minore di 150

Le ultime linee guida abbassano ulteriormente gli obiettivi terapeutici (cioè i valori da ottenere) in caso di presenza di fattori di rischio, stimando come valori ideali per le LDL:

  • inferiore a 116 in caso di rischio basso,
  • inferiore a 100 in caso di rischio moderato,
  • inferiore a 70 in caso di rischio elevato,
  • inferiore a 55 in caso di rischio molto elevato, senza limiti minimi.

Anche se queste posizioni aggressive non mancheranno di stimolare un fervente dibattito nella comunità medica, quello che possiamo trarre è come venga confermata la recente tendenza che da qualche anno ha spostato l’attenzione dal colesterolo totale a quello cattivo (oltre ai trigliceridi)

Cura e terapia

Il primo passo per abbassare un livello eccessivo di colesterolo circolante è migliorare lo stile di vita, a prescindere da eventuali farmaci in uso.

Questo comprende

  1. migliorare la dieta,
  2. aumentare l’attività fisica,
  3. recuperare il peso forma,
  4. smettere di fumare se necessario.

Quando attraverso queste strategie non si raggiunga un controllo adeguato dei livelli circolanti il medico prenderà in considerazione il ricorso a farmaci.

La dieta

Non tutti i grassi sono uguali, alcuni sono addirittura così buoni da contribuire a migliorare lo stato di salute del cuore, prevenendo eventi cardiovascolari come infarti e ictus; si tratta degli acidi grassi omega-3 e omega-6 e sono contenuti rispettivamente in:

  • pesce (pesce azzurro, salmone, merluzzo, trota),
  • nei vegetali a foglia,
  • nelle noci;

e

  • negli oli vegetali (mais, girasole, soia, vinacciolo),
  • nella restante frutta secca (mandorle, pistacchi, nocciole, arachidi).

Si tratta di grassi particolari, definiti essenziali perchè il nostro corpo è incapace di produrli autonomamente e devono quindi essere obbligatoriamente assunti con la dieta.

Come si nota facilmente parliamo di cibi che rientrano perfettamente nel modello di dieta mediterranea, ricca di vegetali e pesce; si precisa che è bene non esagerare con le quantità consumate, perchè parliamo pur sempre di un numero elevato di calorie.

È invece importante evitare e ridurre le fonti di grasso cattivo, in grado di sporcare le arterie e aumentare il rischio cardiovascolare; come regola generale si dovrebbero ridurre gli alimenti di origine animale (carne, soprattutto rossa, latticini e in particolare il burro, …) e oli meno pregiati come quello di palma, oltre a evitare le fonti alimentari di grassi trans (cibi industriali).

A differenza di quanto si pensava in passato i cibi contenenti colesterolo, come le uova, influiscono in modo limitatissimo sui valori ematici.

Ovviamente le diete funzionano meglio se le persone che le seguono fanno anche attività fisica regolarmente, specialmente se in sovrappeso. Se sei in sovrappeso e hai intenzione di fare grossi cambiamenti nella dieta, è utile parlarne con un dietologo.

Farmaci

I medici hanno a disposizione diverse opzioni terapeutiche per trattare pazienti con problemi di colesterolo alto non adeguatamente controllato con lo stile di vita, ma i farmaci più prescritti e che hanno rivoluzionato il trattamento dell’ipercolesterolemia sono le statine.

Si tratta di farmaci in grado di bloccare l’enzima che, nel fegato, è responsabile della produzione di colesterolo; questo si traduce in un immediato abbassamento dei livelli circolanti.

Vengono in genere prescritte da assumere alla sera, una volta al giorno, e sono di norma abbastanza ben tollerate; tra gli effetti collaterali più comuni ricordiamo:

L’ezetimibe è una possibile alternativa alle statine e può essere usata in due modi:

  • in associazione a una statina per aumentarne l’effetto,
  • in sostituzione a una statina, quando non tollerata.

Ricordiamo infine l’esistenza di ulteriori alternative, come speciali resine in grado di catturare i grassi consumati con la dieta a livello intestinale (colestiramina), che tuttavia a causa della ridotta efficacia sono prese in considerazione solo in pazienti che non tollerino altri trattamenti.

Anticorpi monoclonali

È recentissima (1° marzo 2017) l’introduzione in commercio di un nuovo farmaco per contrastare l’ipercolesterolemia in quei pazienti in cui gli interventi sullo stile di vita e l’uso di statine non siano sufficienti, o quando questi farmaci non vengano adeguatamente tollerati.

La molecola si chiama evolocumab (nome commerciale Repatha) e si tratta del primo anticorpo monoclonale autorizzato alla vendita in Italia per il colesterolo alto; è mutuabile a specifiche condizioni (il prezzo al pubblico diversamente sarebbe molto alto, circa € 650) secondo la letteratura disponibile è in grado di ridure fino al 75% i livelli di LDL, promettendo anche una regressione della placca aterosclerotica.

Il medicinale si inietta sottocute una o due volte al mese direttamente dal paziente grazie a una penna pre-riempita e, quando necessario, può essere associato alle statine.

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Domande e risposte
  1. Come abbassare il colesterolo?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Qualsiasi paziente che necessiti di ridurre i livelli di colesterolo cattivo (e quindi totale) deve iniziare a migliorare il proprio stile di vita, in particolare con una dieta ricca di grassi sani e povera di grassi animali, perdere peso se necessario, aumentare l’attività fisica, smettere di fumare.

  2. Cosa mangiare in caso di colesterolo alto?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Una dieta per ipocolesterolemia si basa essenzialmente sulla riduzione degli alimenti contenenti grassi animali, con l’importante eccezione del pesce azzurro (che esercita invece un effetto positivo sui livelli circolanti); raccomandato poi il consumo di noci ed altra frutta a guscio ed olio oliva, con attenzione alle quantità per non consumare calorie in eccesso. Si raccomanda poi di consumare legumi, frutta e verdura in abbondanza.

  3. Cos’è il colesterolo?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Il colesterolo è una sostanza grassa necessaria al corretto funzionamento di numerose funzioni dell’organismo; un’eccessiva quantità nel sangue può tuttavia aumentare il rischio di sviluppare infarti e ictus.

  4. Colesterolo alto, quando preoccuparsi?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Secondo l’Istituto Superiore di Sanità (https://www.epicentro.iss.it/colesterolo/) i valori desiderabili sono i seguenti:

      Colesterolo totale: fino a 200 mg/dl
      Colesterolo LDL (cattivo): fino a 100 mg/dl
      Colesterolo HDL (buono): non inferiore a 50 mg/dl.

      Si noti tuttavia che a seconda della presenza di eventuali fattori di rischio e/o protettivi i valori tollerati/ottimali possono cambiare.

  5. Cosa non mangiare?

    1. Dr. Roberto Gindro

      È necessario limitare tutte le fonti di grassi animali (ad eccezione del pesce azzurro), come ad esempio carne (di cui va preferita quella bianca e in generale in tagli non grassi) e latticini (preferendo le opzioni magre come latte parzialmente scremato e formaggi freschi). Vanno eliminate dalla dieta le fonti di grassi trans (fortunatamente sempre meno diffusi, ma ancora presenti in alcuni alimenti preparati industrialmente).

  6. Come si calcola il colesterolo totale/buono/cattivo?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Il colesterolo totale si calcola come somma di colesterolo totale + colesterolo HDL + (trigliceridemia/5).

      Il colesterolo cattivo (LDL) si calcola con la seguente formula: colesterolo totale – (colesterolo HDL + (trigliceridemia/5)).

      Il colesterolo buono (HDL) si calcola con la seguente formula: colesterolo totale – (colesterolo LDL + (trigliceridemia/5)).