• Introduzione
• Cause
• Sintomi
• Diagnosi
• Cura

Introduzione

Molti sono i fattori che predispongono all’insorgenza dell’insufficienza venosa cronica, ma familiarità e stile di vita non idoneo sono le maggiori cause dello sviluppo dei problemi circolatori. La familiarità in effetti incide per un 85% in coloro che soffrono di varici, ad esempio i bambini con questa familiarità possono accusare il problema fin dall’adolescenza.

Anche la gravidanza ed il parto costituiscono fattori predisponenti, a riguardo infatti esiste una statistica: dal 10 al 63% delle madri soffre di insufficienza venosa o comunque manifesta i caratteristici sintomi, contro un range più ristretto ( 4 – 26%) per le donne senza figli. Nella madri l’incidenza aumenta all’aumentare del numero di figli.

Sembra inoltre che il sovrappeso, l’esposizione al calore troppo frequente, il sostare in posizione eretta per molto tempo favoriscano l’insorgere del disturbo.

Ed ancora alcuni numeri su questa patologia (statisticamente rilevati dal Collegio Italiano di Flebologia):

• il 50 – 55 % della popolazione femminile adulta ne è colpito, contro il 20 – 30% circa di quella maschile;
• la presenza delle varici percentualmente non è molto dissimile fra i due sessi (10 – 33% nelle donne; 10 – 20 % negli uomini);
• uno studio pubblicato nel 1988 ha stimato l’insorgenza di 2,6% nuovi casi annui fra le donne ed un 1,9% fra gli uomini;
• il sud del nostro paese sembra esserne colpito circa 1,4 volte in più rispetto al nord.

Inoltre vi è da dire che l’insufficienza venosa cronica costa in Italia ottocentocinquanta milioni di euro annui; non c’è da stupirsi infatti ancora una volta i numeri parlano chiaro, gli interventi di varicectomia sono circa 100.000 all’anno e sono 291.000 le visite per lesioni al sistema venoso.

Prima di affrontare la sintomatologia, la diagnosi e la terapia, facciamo una breve descrizione dei meccanismi che danno origine ad una cattiva circolazione venosa.

Cause

In linea generale l’insufficienza venosa riguarda una disfunzione delle valvole a nido di rondine che si trovano nelle vene, la cui funzione è quella di facilitare il ritorno del sangue al cuore ed impedire che esso ricada verso il basso a causa della forza di gravità. Le valvole venose diventano inefficienti quando si allargano o si sformano ed in tal modo tutta la circolazione venosa viene in qualche modo alterata.

Da due studi recenti (pubblicati nel 2007 e 2008) si evince come l’insufficienza venosa possa aggravarsi a causa di fattori sia meccanici sia biologici ed anzi, questi due fattori si intrecciano fra loro.

Innanzitutto la perdita di elasticità e quindi di tensione delle pareti dei vasi e la diminuzione della quantità di ossigeno nel tessuto endoteliale, cioè il tessuto che riveste le pareti interne dei vasi sanguigni e del cuore, provocano un’alterazione delle reazioni biochimiche che innescano a loro volta un’infiammazione delle pareti stesse e delle valvole. Il ristagno venoso del sangue fa sì che localmente aumenti la pressione sanguigna e venga alterato il microcircolo con travaso di eritrociti. Si ha inoltre un accumulo di leucociti che rilasciano gradualmente radicali liberi la cui azione ossidativa può ledere l’endotelio stesso. I vasi diventano più fragili e permeabili e la manifestazione risultante più evidente è l’edema.

Un soggetto quando cammina mette in moto le pompe muscolari dei piedi e dei polpacci che determinano una diminuzione della pressione venosa negli arti inferiori anche di un 70%; la pressione ritorna a valori normali nel giro 30 secondi; questi dati però sono diversi per le persone che soffrono di insufficienza venosa, cioè la diminuzione della pressione durante il moto può fermarsi anche ad un 20% ed il ritorno a valori normali in posizione di riposo richiede più tempo, alcuni minuti rispetto ai pochi secondi in un soggetto “sano”. Tutto ciò si inquadra molto bene in una perdita di elasticità a vari livelli: a partire dall’endotelio fino ad arrivare ad un tempo di risposta dilatato del nostro organismo nelle funzioni circolatorie.

Sintomi

I primi segnali di una cattiva circolazione si manifestano con

• senso di pesantezza agli arti inferiori, dolore che peggiora se si sta troppo in posizione eretta,
• formicolii,
• bruciori,
• crampi,
• prurito e gonfiore soprattutto presente alla sera, sintomo questo di un’evidente aumento della pressione venosa e di un minore contenimento delle pareti dei capillari (maggiore permeabilità).

A seconda dell’intensità con cui si presentano questi sintomi, questi possono essere colti come segnali di un insufficienza venosa cronica.

Esistono però delle definizioni tecniche ben precise che classificano le diverse forme di insufficienza venosa, stilate dalla Ceap, clinica eziologica anatomica e fisiopatologica. Secondo questa classificazione si parla di teleangectasie, di vene reticolari, di vene varicose, di edema e di corona flebectasica.

• Le vene varicose, termine conosciuto dai più, sono vene sottocutanee che risultano permanentemente dilatate con un diametro almeno di 3 mm. Il loro aspetto di solito è tortuoso, comunque anche vene ad andamento rettilineo che mostrano un reflusso possono essere classificate come varicose.
• Le vene reticolari, a differenza di quelle varicose, sono vene intradermiche e di diametro inferiore ai 3 mm. Si presentano con colore bluastro e sono anch’esse permanentemente dilatate e tortuose. Da questa classificazione sono escluse le vene che si vedono in soggetti con pelle molto chiara.
• Le teleangectasie sono capillari di diametro inferiore ad 1 mm, dilatati, che confluiscono dando origine a diverse forme più o meno irradiate e tortuose che devono essere visibili ad una distanza di 2 metri in condizioni di buona illuminazione.
• La corona flebectasica è un insieme di teleangectasie localizzate nella parte mediale e laterale del piede, soprattutto a livello dei due malleoli. La loro presenza potrebbe essere un segnale di un problema venoso importante oppure più semplicemente si formano insieme ad altre teleangectasie già presenti in altre zone degli arti inferiori.
• L’edema è un gonfiore che si manifesta di solito intorno alla caviglia, ma che si può estendere a tutta la gamba e al piede. In pratica è un aumento di fluido nella regione sottocutanea che si può testare premendo un dito sulla regione interessata e constatare che vi rimane l’impronta.

Un’insufficienza venosa a livello avanzato può dare origine alla caratteristica colorazione bluastra della parte inferiore della gamba (lipodermatosclerosi) dovuta ai depositi di emosiderina (proteina di deposito del ferro).

L’insufficienza venosa cronica può avere anche effetti collaterali come favorire la comparsa di emorroidi e cellulite.

Diagnosi

Per prima cosa va effettuata una visita ed un esame visivo soprattutto degli arti inferiori.

L’ispezione visiva viene eseguita con il paziente in piedi di fronte al medico che ricercherà e distinguerà le varie forme di manifestazione sopra descritte (vene varicose, edema, …) in base anche alle dimensioni. Nell’esame visivo hanno la loro importanza eventuali ulcerazioni della pelle, cicatrici, eczemi, dermatiti o eventuali macchie biancastre (atrofia bianca), o eventuale colore bluastro della pelle nella parte distale dell’arto inferiore (tratto ginocchio – malleoli).

Anche la palpazione può dare indicazioni utili: la mano del medico passa lungo la vena safena grande e piccola nella zona posteriore del polpaccio. A volte la palpazione può provocare dolore, che di solito è indice di un processo infiammatorio in corso o di una possibile trombosi venosa situata in profondità se il dolore è accompagnato da edema ed un aumento di dimensioni della gamba o della coscia.

Durante la palpazione viene eseguita anche una percussione per verificare come si trasmette l’onda pressoria lungo la gamba.

Esistono poi degli esami strumentali che aiutano a confermare un esame obiettivo risultato positivo.

Alcune tecniche come la flebografia e la pletismografia non vengono quasi più usate perché soppiantate dal più famoso ed indolore ecodoppler chiamato anche flussimetria o velocimetria Doppler. E’ un esame indolore, in quanto semplicemente una sonda viene fatta scorrere sulle gambe ed un sistema elettromagnetico che trasmette ultrasuoni è in grado di rilevare come vengono ritrasmesse le eco. Dalle eco prodotte dal fascio di ultrasuoni si riesce a misurare la velocità del flusso sanguigno ed eventuali ostacoli nella circolazione. Inoltre i moderni ecodoppler si avvalgono dell’apparato ecografico (appunto eco – doppler) che permette la visualizzazione morfologica istantanea dei vasi.

Cura e terapia

L’intervento farmacologico o l’intervento chirurgico dipendono ovviamente dal livello raggiunto dalla patologia. Per un’insufficienza venosa lieve si utilizzano farmaci, integratori e cosmetici cosiddetti flebotonici, che agiscono sui sintomi e svolgono un’azione blandamente preventiva nei confronti di maggiori complicanze.

Questi prodotti mirano a migliorare l’elasticità delle pareti dei vasi e sono di solito dei prodotti fitoterapici, a base cioè di prodotti naturali.

Quelli più usati sono a base di antocianosidi contenuti nel Rusco, nel Ginkgo Biloba, nella Vitis vinifera, nell’Ippocastano, nell’hamamelis e nella Centella asiatica e spesso si trovano delle preparazioni che contengono gli estratti di tutte queste piante insieme. Gli antocianosidi svolgono un’azione protettiva e rinforzano le pareti venose; andrebbero fatti nell’arco di un anno almeno due cicli di terapia di due mesi a base di integratori da assumere per bocca e creme o prodotti simili per uso topico. I cicli di terapia sono in grado di attenuare tutti i sintomi dell’insufficienza venosa.

Della stessa categoria di prodotti fanno parte i venotropi antivaricosi (diosmina) che agiscono invece sulla permeabilità e resistenza dei capillari, rispettivamente, diminuendola ed aumentandola.

Per casi di insufficienza venosa di media entità si ricorre, sotto controllo medico, all’uso di farmaci a base di glicosaminoglicani che agiscono sia sui sintomi sia sulla causa della patologia in quanto ripristinano (possibilmente alla situazione) la corretta funzionalità endoteliale. L’azione di questi farmaci è soprattutto antitrombotica, comunque svolgono anche un’efficace azione antiedemica ed antiinfiammatoria.

Una pratica molto utile per chi soffre di problemi circolatori in generale è il linfodrenaggio, un tipo di massaggio estetico che favorisce la circolazione e aiuta a combattere la cellulite. Esiste anche l’idroterapia che si avvale della temperatura (in media 34° centigradi), dei sali disciolti nell’acqua e della maggiore pressione idrostatica esercitata sulle caviglie. La concentrazione dei sali nell’acqua è superiore a quella presente nelle membrane cellulari e quindi per osmosi si ha un passaggio di sali attraverso la pelle verso l’interno ed una contemporanea fuoriuscita di acqua dal tessuto; infatti questa tecnica è consigliata in caso di edema, in particolare le acque salsobromoiodiche sono molto utili in questo senso.

Ovviamente le proprietà dell’acqua dipendono dai sali in essa disciolti, si può infatti affermare che le acque molto ferrose ad esempio hanno un’azione tonica, le acque contenenti molto calcio e solfo stimolano le pareti venose agendo sull’elasticità del tessuto endoteliale, le acque sulfuree hanno notoriamente un’azione antiinfiammatoria mentre le acque contenenti sali radioattivi (a bassissima emissione ovviamente) svolgono un’azione sedativa ed antispastica.

All’idroterapia è spesso utilizzato in concomitanza il metodo Kneipp che consiste nell’esporre le gambe a getti di acqua fredda e calda alternativamente; alcuni percorsi termali completi comprendono proprio passaggi successivi in acque di composizione chimica differente ed acque a temperature alte e basse in alternanza.

Per quanto riguarda gli interventi, ne esistono di più e meno invasivi, ad esempio la scleroterapia consiste nell’iniettare una sostanza chimica a livello sottocutaneo per bruciare la vena o i capillari danneggiati; questo metodo è classificabile come un intervento di chirurgia estetica perché è comunque superficiale e tratta il problema da un punto di vista quasi esclusivamente esteriore.

L’intervento chirurgico vero e proprio è riservato di solito ai casi più gravi, cioè in presenza di vene varicose di grosse dimensioni o in presenza di flebiti e tromboflebiti. Esistono comunque tanti interventi chirurgici che si differenziano anche per gli strumenti utilizzati e per il metodo di intervento come la safenectomia, il laser endovascolare, …

Stile di vita e qualche accorgimento

All’inizio di questo articolo si è visto come uno stile di vita errato possa essere un fattore di rischio per i soggetti predisposti e possa risultare un’aggravante dei sintomi. Allora ecco alcuni consigli ed accorgimenti per contenere il progredire della patologia già in atto o solo latente, alcuni di questi accorgimenti possono risultare banali, tuttavia è sempre bene ricordarli.

Uno di questi è il movimento, sarebbe cioè opportuno combattere in tutti i modi la sedentarietà facendo sport che non siano troppo pesanti come il sollevamento pesi, l’equitazione o il tennis. Un altro punto cruciale e noto è l’alimentazione che dovrebbe essere la più variata possibile e la più controllata possibile per evitare il sovrappeso e la stitichezza.

Il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e l’alcool rallenta la circolazione venosa.

Per quanto riguarda la postura è importante fare attenzione a quanto tempo si sta seduti e a quanto tempo si sta in piedi. Se per motivi di lavoro o altro si sta molto seduti è bene alzarsi ogni venti minuti e non accavallare le gambe; è utile inoltre fare dei piccoli esercizi distensivi con i piedi ed usare un poggiapiedi. Se invece si sta in piedi troppo a lungo anche in questo caso è bene fare dei piccoli esercizi, come dondolarsi alternativamente sulla punta e sul tacco delle scarpe.

Anche l’abbigliamento e le scarpe, scelti con giusti criteri, possono contribuire a stare meglio. Le scarpe andrebbero anche scelte in base al tacco che deve essere né troppo alto né troppo basso (il range ottimale è tra i 3 ed i 5 cm) ed in particolare gli stivali non devono essere troppo stretti, così come gli indumenti indossati sulle gambe (pantaloni, tute, calze, calzettoni ecc.).

Contrariamente a quanto si pensa l’utilizzo di pillole anticoncezionali di ultima generazione non aumentano il rischio di trombosi venosa, grazie al loro minimo dosaggio ormonale, tuttavia è possibile invece che si possa riscontrare un aumento di teleangectasie, mentre per le vene varicose legate all’uso di contraccettivi orali non esiste nessuna statistica significativa.

Altri accorgimenti utili possono essere i seguenti:

• dormire con le gambe leggermente sollevate (ca. 20 cm) ad es. utilizzando un cuscino;
• preferire la doccia al bagno e fare attenzione alla temperatura dell’acqua che non deve essere troppo calda, eventualmente aiuta anche fare una doccia fredda (dal basso verso l’alto) alle gambe prima di coricarsi;
• evitare il troppo calore sia negli ambienti e sia a contatto con la pelle ed evitare l’esposizione al sole nelle ore più calde; la temperatura in effetti gioca un ruolo importantissimo, si pensi a come peggiorano i sintomi in piena estate;
• usare le calze elastiche su consiglio del medico.

Calze elastiche

Le calze elastiche a compressione graduata costituiscono una tecnica di contenimento che si usa spessissimo in presenza di insufficienza venosa anche in associazione ad altre tecniche. La scelta della calza elastica innanzitutto deve tenere conto della qualità: esiste un riconoscimento europeo, il Ggg-Ral fra i più rigorosi, che certifica la qualità delle aziende produttrici, indispensabile risulta poi essere la misurazione di alcuni punti della gamba per scegliere la taglia giusta, preferibilmente al mattina quando solitamente non c’è edema. Si dovrebbe misurare con un metro flessibile, tipo quello che usano le sarte, la circonferenza della caviglia nella sua parte più sottile (appena sopra i due malleoli), la circonferenza del polpaccio nella parte più sporgente, la circonferenza della linea che si trova due dita al di sotto del ginocchio e la circonferenza della gamba all’altezza dell’inguine: queste misure poi si confrontano con la tabella riportata in ciascuna confezione.

Le calze elastiche vengono suddivise in quattro livelli in base al grado di compressione alla caviglia:

1. il I grado è quello più leggero ed il contenimento è più superficiale, di solito viene consigliato in caso di affaticamento alle gambe e per prevenire l’insufficienza venosa in soggetti a rischio, è anche usato per prevenire eventi trombotici in persone con gli arti paralizzati o immobilizzati;
2. il II grado è caratterizzato da una pressione media sempre superficiale ed è consigliato per le varici in gravidanza, nell’insufficienza venosa cronica leggera o nella fase post-operatoria di interventi di scleroterapia o anche dopo la cicatrizzazione di ulcere venose.
3. il III grado è caratterizzato da una compressione superficiale ed un effetto di contenzione che agisce in profondità; è consigliato in caso di insufficienza venosa cronica avanzata, in caso di grosse varici, di edemi post-traumatici o in caso di cicatrizzazioni di ulcere molto estese;
4. il IV grado è caratterizzato da contenzione elevata che agisce in profondità ed è consigliato in caso di linfoedemi (deposito di liquidi) gravi o irreversibili, nella fase post-trombotica grave che interessa anche la zona inguinale e pelvica.

Vanno indossate appena alzati da letto su gambe asciutte (cospargere con talco eventualmente); si devono srotolare dal tallone alla coscia traendole leggermente.

Sono invece controindicate se il soggetto soffre di scompenso cardiaco, di trombosi profonde ed acute, di infezioni con eritemi o eczemi, in pazienti che sono costretti a letto o che presentano problemi seri alla circolazione arteriosa.

A cura di Romina Marroni