Cirrosi epatica e fegato: sintomi, cause, dieta e cura

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Introduzione

La cirrosi epatica è una condizione in cui il fegato si deteriora lentamente e non funziona più a causa di lesioni croniche ed irreversibili. Il tessuto cicatriziale sostituisce progressivamente il tessuto epatico sano, bloccando parzialmente il flusso del sangue diretto verso il fegato. Le cicatrici pregiudicano ovviamente la normale funzionalità dell’organo, tra cui la capacità di:

  • controllare le infezioni,
  • eliminare i batteri e le tossine dal sangue,
  • controllare il processo di elaborazione di nutrienti, di ormoni e dei farmaci,
  • produrre le proteine che regolano la coagulazione del sangue,
  • produrre la bile per aiutare ad assorbire i grassi, tra cui il colesterolo, e le vitamine liposolubili (A, D, E, K).

Un fegato sano è necessario per la sopravvivenza e per questo è in grado di rigenerare la maggior parte delle proprie cellule nel momento in cui  vengono danneggiate, ma nel caso di cirrosi questa capacità viene progressivamente meno.

L’alcol, insieme alle epatiti virali, è responsabile della maggior parte dei casi di cirrosi (la cirrosi epatica costituisce il 15% di tutte le morti nel mondo dovute al consumo di alcol).

Di norma i sintomi nelle prime fasi della cirrosi sono assenti o quasi e questo purtroppo può essere causa di ritardo nella diagnosi; con il tempo il fegato perde progressivamente la capacità di funzionare correttamente e questo conduce allo sviluppo di

  • perdita di appetito,
  • nausea
  • e prurito.

Nelle fasi successive i sintomi arrivano spesso ad includere

  • ittero,
  • vomito con sangue,
  • feci scure e dall’aspetto catramoso,
  • accumulo di liquido nelle gambe (edema) e nell’addome (ascite).
Infografica dei sintomi della cirrosi epatica

iStock.com/Alena Igdeeva

Cause

La cirrosi epatica vede varie cause, ma nei Paesi industrializzati il consumo di alcol e l’epatite C sono le cause nettamente più comuni. Anche l’obesità sta diventando una ragione comune di danni epatici, o come causa unica oppure in combinazione con altri fattori di rischio.

Molte persone che soffrono di cirrosi presentano più di una causa, ma questa non può essere un trauma al fegato o altro insulto acuto o di breve durata; di solito occorrono anni di lesioni croniche per arrivare allo sviluppo di cirrosi.

Tra le cause più rilevanti ricordiamo:

  • Malattie epatiche legate all’alcol. La maggior parte delle persone che consuma alcolici non subisce danni al fegato, ma il consumo prolungato nel corso degli anni può provocare lesioni croniche. La quantità di alcool che serve per danneggiare il fegato varia notevolmente da persona a persona, per le donne bere due o tre bicchieri di vino o birra al giorno e per gli uomini tre o quattro drink al giorno sono quantità potenzialmente sufficienti a causare negli anni danni responsabili di cirrosi. In passato i casi dovuti all’alcool hanno portato alla morte più dei casi di cirrosi epatica legati ad altre cause (recentemente i decessi causati da cirrosi correlate all’obesità sono tuttavia in aumento).
    Semplificando al massimo, la progressione del danno epatico da alcool prevede la genesi di epatite alcolica e/o steatosi epatica che, se non curate attraverso l’astinenza, possono a loro volta evolvere verso fibrosi epatica ed infine cirrosi.

    Meccanismi di progressione dei danni degli alcolici sul fegato

    iStock.com/marina_ua

  • Epatite cronica C. Il virus dell’epatite C è un’infezione del fegato che si trasmette attraverso il contatto con il sangue della persona infettata. L’epatite C causa l’infiammazione e danni al fegato nel corso del tempo, che possono portare alla cirrosi.
  • Epatite cronica B e D. Il virus dell’epatite B è causa di una infezione del fegato che si trasmette attraverso il contatto con il sangue della persona infettata, lo sperma o altri fluidi del corpo. L’epatite B, come la C, causa l’infiammazione del fegato e può portare alla cirrosi. Il vaccino anti-epatite B viene fatto a tutti i bambini e a molti adulti per evitare che il virus possa infettarli. L’epatite D è un altro virus che infetta il fegato e può portare a cirrosi epatica, ma si verifica solo nelle persone che già soffrono di epatite B.
  • Epatopatia steatosica non alcolica. In questa patologia il grasso si accumula nel fegato fino a causare cirrosi. Questa condizione, sempre più diffusa, è associata all’obesità, al diabete, alla malnutrizione proteica, alla malattia coronarica e ai farmaci corticosteroidi.
  • Epatite autoimmune. Questa forma di epatite è causata dal sistema immunitario, che inizia ad attaccare le cellule del fegato causandone l’infiammazione, il danno epatico ed infine cirrosi. I ricercatori ritengono che i fattori genetici possono rendere alcune persone più vulnerabili alle malattie autoimmuni. Circa il 70 per cento delle persone con epatite autoimmune sono di sesso femminile.
  • Malattie che danneggiano o distruggono i dotti biliari. Numerose malattie possono danneggiare o distruggere i dotti che trasportano la bile (una sostanza coinvolta nella digestione) dal fegato, facendo sì che ritorni indietro nel fegato fino a causare cirrosi. Negli adulti la malattia più comune che rientra in questa categoria è la cirrosi biliare primitiva, una condizione in cui i dotti biliari diventano infiammati e danneggiati ed infine scompaiono. La cirrosi biliare secondaria si può verificare se i dotti vengono cuciti erroneamente o feriti durante l’intervento chirurgico alla cistifellea. La colangite sclerosante primitiva è un’altra condizione che causa danni e cicatrici ai dotti biliari. Nei neonati i dotti biliari danneggiati sono comunemente causati dalla sindrome di Alagille o da atresia delle vie biliari, che si verifica quando i dotti sono assenti o feriti.
  • Malattie ereditarie. La fibrosi cistica, l’alfa-1 antitripsina, l’emocromatosi, la malattia di Wilson, la galattosemia e le malattie da accumulo di glicogeno sono malattie ereditarie che interferiscono con il modo in cui il fegato funziona ed elabora enzimi, proteine, metalli ed altre sostanze di cui il corpo ha bisogno per poter funzionare correttamente. La cirrosi può derivare da queste condizioni.
  • Farmaci, tossine, e infezioni. Altre cause di cirrosi sono l’abuso di farmaci, l’esposizione prolungata a sostanze chimiche tossiche, le infezioni parassitarie e i ripetuti attacchi di insufficienza cardiaca con congestione del fegato.

Sintomi

Molte persone che soffrono di cirrosi non avvertono alcun sintomo nelle fasi iniziali della malattia ma, a seguito dell’inarrestabile progressione, possono iniziare a comparire

In fase più avanzata il paziente può sviluppare

In caso di interessamento del cervello (encefalopatia epatica) possono comparire

  • disturbi della personalità,
  • confusione,
  • difficoltà di concentrazione,
  • perdita di memoria,
  • allucinazioni.

Pericoli e sopravvivenza

La cirrosi è associata ad una mortalità a 10 anni pari a una percentuale variabile compresa tra il 34-66%, strettamente dipendente dalla causa: la cirrosi alcolica ha una prognosi peggiore rispetto alla cirrosi biliare primaria e alla cirrosi causata da epatite virale.

Con il progressivo peggioramento della cirrosi e delle condizioni del fegato si possono sviluppare una o più complicazioni; in alcune persone queste possono rappresentare i primi segni della malattia.

  • Edema e ascite. Quando il danno epatico progredisce ad uno stadio avanzato, si accumula fluido nelle gambe (edema) e nell’addome (ascite). L’ascite può portare alla peritonite batterica, una grave infezione potenzialmente letale.
  • Ecchimosi e sanguinamento. Quando il fegato rallenta o smette di produrre le proteine necessarie per la coagulazione del sangue, si sviluppano lividi o si sanguina facilmente (per esempio dal naso e dalle gengive).
  • Ipertensione portale. Normalmente, il sangue dall’intestino e dalla milza viene condotto al fegato attraverso la vena porta. La cirrosi epatica rallenta il normale flusso del sangue, il che aumenta la pressione nella vena porta. Questa condizione è chiamata ipertensione portale.
  • Varici esofagee e gastropatia. Quando si verifica ipertensione portale è possibile osservare una dilatazione dei vasi sanguigni nell’esofago (le varici) o nello stomaco (gastropatia) o entrambe le cose. I vasi sanguigni dilatati hanno maggiori probabilità di rompersi a causa dell’assottigliamento delle pareti e dell’aumento della pressione. Se scoppiano, si possono verificare emorragie gravi nella parte alta dello stomaco o nell’esofago, che richiedono delle cure mediche immediate.
  • Splenomegalia. Quando si verifica ipertensione portale, la milza tende a dilatarsi e a trattenere globuli bianchi e piastrine, riducendo il loro numero nel sangue. Un livello basso di piastrine può essere un primo indice che si sta sviluppando la cirrosi (e si manifesta con la comparsa di lividi e facili sanguinamenti).
  • Ittero. L’ittero si verifica quando il fegato malato non riesce a rimuovere la bilirubina dal sangue, causando l’ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi e lo scurimento delle urine. La bilirubina è il pigmento che dà alla bile il colore rossastro-giallo.
  • Calcoli biliari. Se la cirrosi impedisce alla bile di fluire liberamente da e per la colecisti, allora la bile si indurisce a formare i calcoli.
  • Sensibilità ai farmaci. La cirrosi rallenta la capacità del fegato di filtrare i farmaci dal sangue. Quando questo si verifica i farmaci agiscono per più tempo del previsto e si accumulano nel corpo. Ciò aumenta la sensibilità ai farmaci e la probabilità di effetti collaterali.
  • Encefalopatia epatica. Un fegato mal funzionante non riesce a rimuovere le tossine dal sangue, che alla fine si accumulano nel cervello. L’accumulo di tossine nel cervello (encefalopatia epatica) può ridurre le funzioni mentali e causare coma. Tra i segni della riduzione della funzionalità mentali rientrano:
  • Insulino-resistenza e diabete di tipo 2. La cirrosi provoca resistenza all’insulina, un ormone prodotto dal pancreas che permette al corpo di usare il glucosio come energia. Con l’insulino-resistenza i muscoli del corpo e le cellule del fegato non utilizzano correttamente l’insulina. Il pancreas cerca di soddisfare la richiesta di insulina producendone di più, ma il glucosio in eccesso si accumula nel sangue causando il diabete di tipo 2.
  • Cancro del fegato. Il carcinoma epatocellulare è un tipo di cancro del fegato che può verificarsi nelle persone affette da cirrosi. Il carcinoma epatocellulare ha un alto tasso di mortalità, anche se sono ad oggi disponibili numerose opzioni di trattamento.
  • Altri problemi. La cirrosi può causare delle disfunzioni del sistema immunitario, che portano ad un aumentato rischio di infezione. La cirrosi può anche causare insufficienza renale e polmonare, nota come sindrome epato-renale ed epato-polmonare.

Diagnosi

La diagnosi della cirrosi è di solito basata sulla presenza di uno o più fattori di rischio, come l’abuso di alcolici o l’obesità, ed è confermato da

  • esame fisico,
  • esami del sangue,
  • esami di imaging.

Il medico si informa inizialmente sulla storia medica del paziente e sui sintomi che si sono manifestati, procede poi con un esame fisico per analizzare i sintomi e i segni clinici della malattia. Per esempio, attraverso l’esame addominale il fegato può apparire rigido o dilatato, con segni di ascite. Il medico può anche effettuare degli esami del sangue che possono essere utili per valutare il fegato e aumentare il sospetto di cirrosi.

Per poter visualizzare il fegato nel caso in cui sussistano dei segni di allargamento, una riduzione del flusso di sangue, o l’ascite, il medico può ordinare una tomografia computerizzata (TC), l’ecografia, la risonanza magnetica (MRI) o esami specifici come il fibroscan.

È inoltre possibile visualizzare direttamente il fegato con l’inserimento di un laparoscopio nell’addome; il laparoscopio è uno strumento munito di telecamera che trasmette immagini sullo schermo di un computer.

La biopsia epatica può confermare la diagnosi di cirrosi, ma non è sempre necessaria. Viene in genere effettuata se il risultato fosse determinante nella scelta del trattamento. La biopsia viene eseguita con un ago inserito tra le costole o in una vena del collo. Vengono prese tutte le precauzioni per ridurre al minimo il disagio. Un piccolo campione di tessuto epatico viene esaminato con un microscopio per cicatrici o altri segni di cirrosi. A volte tramite la biopsia viene riscontrata una causa di danno epatico diverso dalla cirrosi.

La gravità della cirrosi viene valutata attraverso un modello per la malattia epatica (MELD). Il punteggio MELD è stato sviluppato per predire la sopravvivenza a 90 giorni delle persone con cirrosi avanzata. Il punteggio MELD è basato su tre esami del sangue:

  • rapporto normalizzato internazionale (INR), che esamina la capacità di coagulazione del sangue,
  • bilirubina, che esamina la quantità di pigmenti biliari nel sangue,
  • creatinina, che esamina la funzionalità renale.

Il MELD assegna un punteggio che di solito varia tra 6 e 40, un punteggio pari a 6 indica una maggiore probabilità di sopravvivenza a 90 giorni.

Cura e terapia

Il trattamento per la cirrosi epatica dipende dalla causa della malattia e dall’eventuale presenza di complicazioni. Gli obiettivi del trattamento sono:

  • rallentare la progressione di tessuto cicatriziale nel fegato,
  • prevenire o trattare le complicanze della malattia.

Può essere necessario il ricovero in ospedale in caso di complicanze. Innanzi tutto si consiglia:

  1. Una dieta nutriente. Poiché la malnutrizione è comune nelle persone affette da cirrosi, una dieta sana è importante in tutte le fasi della malattia. Gli operatori sanitari raccomandano un piano alimentare che sia ben equilibrato. Se si sviluppa l’ascite è raccomandata una dieta povera di sodio. Una persona affetta da cirrosi non dovrebbe mangiare molluschi e crostacei crudi, che possono contenere batteri in grado di causare infezioni gravi. Per migliorare la nutrizione il medico può aggiungere un supplemento di liquido assunto per bocca o attraverso un sondino naso-gastrico, un tubicino inserito attraverso il naso e la gola che raggiunge lo stomaco.
  2. Evitare alcolici e altre sostanze d’abuso. Le persone con cirrosi non dovrebbero consumare alcolici o sostanze illecite, per non peggiorare i danni al fegato. Poiché molte vitamine e farmaci, sia quelli soggetti a prescrizione che quelli da banco, possono influire sulla funzionalità del fegato, si dovrebbe consultare un medico prima dell’assunzione.

Il trattamento per la cirrosi affronta anche delle complicanze specifiche. Per l’edema e l’ascite, il medico può consigliare dei diuretici e dei farmaci per rimuovere il liquido dal corpo. Grandi quantità di liquido ascitico possono essere rimosse dall’addome e controllare la peritonite batterica. Possono essere prescritti degli antibiotici orali per prevenire l’infezione. Le infezioni più gravi con ascite richiedono degli antibiotici assunti per via endovenosa (IV).

Il medico può poi prescrivere un beta-bloccante o dei nitrati per l’ipertensione portale. I beta-bloccanti possono ridurre la pressione nelle varici e ridurre il rischio di sanguinamento. Il sanguinamento gastrointestinale richiede un’immediata gastroscopia alla ricerca di varici esofagee. Il medico può effettuare una legatura con bande mediante un dispositivo speciale per comprimere le varici e fermare l’emorragia.

Le persone che hanno avuto varici in passato possono aver bisogno di medicine per prevenire episodi futuri.

L’encefalopatia epatica viene trattata mediante la pulizia dell’intestino con il lattulosio (Laevolac®), un lassativo somministrato per via orale, farmaci lassativi osmotici diversi o tramite clisteri. Possono essere aggiunti degli antibiotici, se necessario.

Ai pazienti può essere chiesto poi di ridurre l’assunzione di proteine nella dieta. L’encefalopatia epatica può migliorare, nel momento in cui vengono tenute sotto controllo le altre complicanze della cirrosi.

Alcune persone affette da cirrosi che sviluppano insufficienza epato-renale devono essere sottoposte a dialisi, procedimento che si basa sull’utilizzo di una macchina per pulire i rifiuti dal sangue. Vengono inoltre assunti dei farmaci per migliorare il flusso di sangue attraverso i reni.

Il trattamento per cirrosi causata da epatite dipende dal tipo specifico di epatite, ad esempio l’interferone ed altri farmaci antivirali vengono prescritti per l’epatite virale, mentre l’epatite autoimmune richiede corticosteroidi e altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.

Vengono indicati farmaci specifici per il trattamento di vari sintomi di cirrosi, come il prurito e il dolore addominale.

Dieta

Il primo passo consiste nel perdere peso se necessario e rinunciare completamente all’alcool.

Dal punto di vista più strettamente alimentare si consiglia inoltre di:

  • Ridurre drasticamente il consumo di sale.
  • Preferire 4-5 piccoli spuntini quotidiani ai classici 2-3 pasti più abbondanti.
  • Evitare alimenti eccessivamente ricchi di zuccheri semplici e grassi, a favore di cereali integrali, legumi, frutta e verdura.
  • Bere adeguatamente per scongiurare il rischio di disidratazione.

L’approccio generale consiste quindi nell’adottare una dieta sana, varia ed equilibrata, possibilmente studiata con l’aiuto di un dietologo, che preveda un adeguato consumo di calorie e di proteine, ma soprattutto che venga adeguata periodicamente in base all’evoluzione della cirrosi.

Quando è indicato un trapianto di fegato per cirrosi?

Il trapianto di fegato viene preso in considerazione quando le complicazioni non possono essere controllate dal trattamento. Il trapianto di fegato è un’operazione delicata in cui l’organo malato viene rimosso e sostituito con uno sano da un donatore di organi. Un team di medici determina i rischi ed i benefici della procedura per ciascun paziente. I tassi di sopravvivenza sono migliorati nel corso degli ultimi anni grazie a dei farmaci che sopprimono il sistema immunitario, evitando che il nuovo fegato venga danneggiato.

Il numero di persone che ha bisogno di un trapianto di fegato supera di gran lunga il numero di organi disponibili. Chi necessita di un trapianto deve passare attraverso un complicato processo di valutazione prima di essere aggiunto a una lunga lista d’attesa per il trapianto. In generale gli organi vengono resi disponibili per le persone con le migliori possibilità di vivere più a lungo dopo un trapianto. La sopravvivenza dopo un trapianto necessita di terapie intensive post-operazione e della collaborazione del paziente e del personale medico.

Medicina Alternativa

Molte terapie alternative vengono proposte per depurare il fegato, ma di nessuna di esse è mai stata provata in via definitiva l’efficacia; esistono poi dei trattamenti per l’irrigazione dell’organo, ma anche in questo caso non ci sono prove a sostegno della tecnica.

Parlate con il vostro medico se siete interessati a provare la medicina alternativa per poter far fronte alla cirrosi.

Trattamenti alternativi generalmente sicuri

In questa categoria di approcci comprendiamo quelli che, se da una parte non esiste alcuna prova evidente che possano aiutare le persone malate al fegato, sono però relativamente sicuri quando usati in accordo con il medico e utilizzati come previsto. Sono degli esempi:

  • cardo mariano,
  • SAM (S-adenosil metionina),
  • meditazione,
  • Tai Chi,
  • yoga.

Esistono poi dei trattamenti alternativi tutt’altro che sicuri, che invece di contribuire a limitare o risolvere la cirrosi possono essere ulteriormente dannosi per il fegato; ricordiamo per esempio alcuni rimedi erboristici da evitare:

  • cimicifuga racemosa,
  • chapparal,
  • symphytum,
  • kava-kava,
  • vischio,
  • menta poleggio,
  • scutellaria,
  • alcuni tipi di erbe cinesi, come la ma-huang,
  • valeriana.

Prevenzione

Si può ridurre il rischio di cirrosi prendendosi cura del proprio fegato, ad esempio:

  1. Bere alcolici con moderazione, se non addirittura eliminarli del tutto. Per gli uomini è bene bere non più di due bicchieri al giorno, mentre per le donne o chiunque abbia 65 anni o più è preferibile non bere più di un bicchiere al giorno.
  2. Seguire una dieta sana. È consigliabile scegliere un’alimentazione ricca di frutta e verdura, prediligere cereali integrali e le fonti di proteine magre, ridurre la quantità di cibi grassi e fritti.
  3. Mantenere un peso sano. Un eccesso di grasso corporeo può danneggiare il fegato, è bene perdere qualche chilo se si è obesi o in sovrappeso.
  4. Utilizzare sostanze chimiche domestiche con parsimonia e attenzione, seguire le indicazioni sui detersivi e gli spray per gli insetti. Se si lavora a contatto con vari prodotti chimici, è bene seguire tutte le precauzioni di sicurezza. Il fegato elimina le tossine dal corpo, per cui sarebbe bene concedergli regolarmente una pausa, limitando la quantità di tossine da filtrare.
  5. Ridurre il rischio di epatite. Evitare lo scambio di siringhe ed i rapporti sessuali non protetti che possono aumentare il rischio di epatite C e B. È quindi opportuno usare il preservativo durante i rapporti sessuali.

Valutate con il vostro medico l’eventuale vaccinazione contro l’epatite B.

Fonte principale

Domande e risposte
Cos'è la cirrosi epatica?
La cirrosi epatica è una lesione irreversibile del fegato che causa una progressiva perdita della sua funzione.
Quali sono i sintomi?
Inizialmente potrebbe non manifestate alcun disturbo, ma con la progressione del danno possono comparire
  • stanchezza e debolezza
  • nausea
  • perdita di appetito
In fase più avanzata il paziente può sviluppare
  • gonfiore addominale e alle gambe
  • facilità di sanguinamento e comparsa di lividi
  • ittero (colorazione gialla della pelle e degli occhi)
  • urine scure e feci catramose.
Come si muore di cirrosi epatica?
La più comune causa di morte è legata all'insufficienza epatica (il fegato smette di funzionare); altre cause comune sono il sanguinamento gastrointestinale e il tumore al fegato.

Fonte: Main Causes of Death in Cirrhosis
Come si cura?
Purtroppo la cirrosi è una malattia irreversibile, ma attraverso i farmaci ed un adeguato stile di vita è possibile rallentarne lo sviluppo e trattarne i principali sintomi/complicazioni.
Quanto si vive?
L'aspettativa di vita è strettamente legata allo stadio della malattia ed alle complicazioni presenti; la forbice di valori è per questo molto ampia, tra 1 e 20 anni.

Fonte: Liver Cirrhosis
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Domande e risposte
  1. Da dire anche che sono stata ricoverata già due volte per disintossicare il fegato e il bambino adesso non cresce neanche a norma é anche in posizione podalica cosi la mia ginecologa vorrebbe farmi fare un cesario a 38 settimane perchè secondo lei nelle mie condizioni non riuscirei a sopportare un parto naturale essendo anche che la mia anemia è arrivata a 8 .

    1. Dr. Roberto Gindro

      Se è venuto meno il rapporto di fiducia con la ginecologa è senza dubbio consigliabile cambiare, a prescindere dalle cause su cui non posso esprimere giudizi.

      In ospedale sanno dei valori delle transaminasi?

      In ogni caso la situazione è davvero complessa e serve farsi seguire da vicino.

    2. Allora cambio ginecologa cosi capisco meglio cosa mi stia succedendo per me ma sopratutto per il bambino grazie mille per la risposta .

  2. Ho 21 anni e purtroppo nel week-end mi lascio sempre andare un po’ troppo con l’alcool; da questa mattina ho una fitta persistente e fastidiosa sul fianco destro, crede che possa essere un inizio di cirrosi?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Improbabile che sia cirrosi, ma la pratica del binge-drinking è comunque associata a diverse tipologie di possibili danni alla salute, anche epatici, è quindi un dolore da non sottovalutare se dovesse persistere.
      Ovviamente ti raccomando inoltre di gestire con moderazione il consumo di alcolici.

  3. Che cos’è l’ascite?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Si tratta di un pericoloso accumulo di liquido nell’addome; è la complicazione più comune della cirrosi e il sintomo principale è l’aumento di volume (la pancia gonfia); si cura in genere con riposo, farmaci ed eventuale drenaggio del liquido.

  4. Bevendo un aperitivo alla settimana rischio complicazioni? Consideri che per il resto sto molto attenta alla dieta.

    1. Dr. Roberto Gindro

      Premesso che non esiste una quantità sicura di alcool, è opinione diffusa tra i medici che un consumo modesto (com’è il suo caso) non rappresenti un rischio significativo.