Pacemaker cardiaco (cuore): impianto ed intervento, pericoli, …

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Introduzione

Il pacemaker è un piccolo dispositivo impiantato nel torace o nell’addome che consente di tenere sotto controllo le anomalie del battito cardiaco, sfruttando impulsi elettrici per far battere il cuore ad un ritmo normale.

I pacemaker sono usati per curare le aritmie, ossia anomalie della frequenza o della regolarità del ritmo cardiaco: durante gli episodi di aritmia il cuore può battere:

Durante gli episodi di aritmia il cuore può perdere la capacità di pompare una sufficiente quantità di sangue nell’organismo, per questo si possono sviluppare ed avvertire sintomi come

Le aritmie gravi sono in grado di danneggiare gli organi vitali, che non ricevono più un’adeguata quantità di ossigeno e nutrienti, e possono addirittura causare la perdita di conoscenza o il decesso.

Il pacemaker serve per alleviare alcuni dei sintomi dell’aritmia, ad esempio l’affaticamento e la sensazione di svenimento; inoltre può aiutare chi soffre di anomalie del battito cardiaco a riprendere uno stile di vita più attivo.

La maggior parte delle persone che subisce un impianto di pacemaker racconta in seguito di un impatto estremamente positivo sulla propria vita, che permette di essere più attivi e prevenire nuovi ricoveri ospedalieri, oltre ovviamente a ridurre la frequenza e l’intensità dei sintomi avvertiti in precedenza.

Schematizzazione grafica del posizionamento del pacemaker nel petto.

iStock.com/wetcake

L’attività elettrica del cuore

Il cuore è dotato di un sistema elettrico interno che controlla la frequenza e il ritmo cardiaco; ad ogni battito un segnale elettrico si diffonde dalla sommità del cuore e raggiunge la parte inferiore dell’organo, il passaggio del segnale fa sì che il cuore si contragga e riesca a pompare il sangue.

I segnali elettrici di solito hanno origine in un gruppo di cellule dette nodo senoatriale (SA), questo segnale, diffondendosi dalla parte superiore a quella inferiore dell’organo, coordina l’attività delle cellule del cuore.

Per prima cosa si contraggono le due cavità superiori del cuore (gli atri) che pompano il sangue nelle due cavità inferiori (i ventricoli); poi si contraggono i ventricoli che pompano il sangue nel resto dell’organismo. L’insieme delle contrazioni degli atri e dei ventricoli dà il battito cardiaco.

Aritmie

Le aritmie sono provocate da anomalie dei segnali elettrici del cuore; il pacemaker crea degli impulsi elettrici di intensità minima per aggirare e superare questo problema e

  1. velocizzare un battito cardiaco troppo lento
  2. tenere sotto controllo un battito irregolare o troppo veloce
  3. far contrarre normalmente i ventricoli, quando gli atri non battono con un ritmo normale (fibrillazione atriale)
  4. coordinare l’attività elettrica tra le cavità superiori e quelle inferiori.
  5. coordinare l’attività elettrica tra i ventricoli (i pacemaker in grado di svolgere questa funzione, sono detti pacemaker per la resincronizzazione cardiaca e sono usati per la terapia dell’insufficienza cardiaca).
  6. prevenire le aritmie provocate dalla sindrome del QT lungo.

I pacemaker sono inoltre in grado di monitorare l’attività elettrica del cuore e il ritmo cardiaco; quelli di ultima generazione controllano anche la temperatura del sangue, la frequenza respiratoria e altri parametri, adeguando il battito cardiaco a seconda della maggiore o minore intensità dell’attività fisica in corso.

I dispositivi impiantati possono essere temporanei oppure definitivi.

Quelli temporanei sono usati per curare i problemi a termine, ad esempio rallentamento del battito provocato da

  • infarto,
  • intervento chirurgico al cuore,
  • overdose di farmaci.

I pacemaker temporanei, inoltre, possono essere usati nelle situazioni di emergenza, prima dell’impianto di un pacemaker definitivo o finché il disturbo transitorio non scompaia. Se vi è stato impiantato un pacemaker temporaneo, dovrete rimanere ricoverati in ospedale finché non vi sarà tolto.

I pacemaker permanenti, al contrario, sono usati per curare i problemi cardiaci di lunga durata: in questo articolo, se non altrimenti specificato, descriveremo questo tipo di pacemaker.

Le aritmie possono anche essere curate con un altro tipo di dispositivo, detto defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Questi dispositivi sono simili ai pacemaker ma, oltre a emettere impulsi elettrici di lieve intensità, possono anche emetterne di più forti, per curare alcune forme pericolose di aritmia.

A chi serve

I medici impiantano i pacemaker per diversi motivi, primi fra tutti la bradicardia e il blocco cardiaco.

  • La bradicardia è la situazione in cui il battito cardiaco è più lento del normale;
  • il blocco cardiaco, invece, è un problema dell’attività elettrica del cuore, in cui il segnale elettrico, durante l’attraversamento del cuore, risulta rallentato o interrotto. Il blocco cardiaco può essere causato dall’invecchiamento, dalle lesioni al cuore dovute a un infarto, da altri disturbi che interferiscono con l’attività elettrica del cuore oppure da disturbi a carico dei nervi e dei muscoli, come la distrofia muscolare.

Il cardiologo può inoltre consigliare il pacemaker se:

  • L’età o i disturbi cardiaci impediscono al nodo senoatriale di far battere il cuore correttamente. Questo tipo di disturbo, detto sindrome del nodo seno atriale, può far battere il cuore più lentamente del normale oppure causare lunghe pause tra un battito e l’altro (come ricordato in precedenza), oppure ancora alternare un ritmo troppo lento e uno troppo veloce.
  • Vi siete sottoposti a un intervento per curare la fibrillazione atriale, una forma particolare di aritmia. Il pacemaker può aiutarvi a tenere sotto controllo il battito dopo l’intervento.
  • Dovete assumere particolari farmaci per il cuore, come i betabloccanti, che potrebbero rallentare troppo il battito cardiaco.
  • Svenite o avvertite altri sintomi della bradicardia. I sintomi possono comparire, ad esempio, se l’arteria principale del collo, quella che porta il sangue al cervello, è troppo sensibile alla pressione: se girate velocemente il collo, il cuore può iniziare a battere più lentamente del normale, rallentando anche l’afflusso di sangue al cervello e facendovi avvertire il capogiro, svenire o collassare.
  • Siete affetti da problemi del muscolo cardiaco che rallentano la diffusione dei segnali elettrici all’interno del muscolo (il pacemaker è fondamentale per la terapia di re-sincronizzazione cardiaca).
  • Siete affetti dalla sindrome del QT lungo, una condizione che espone al rischio di sviluppo di episodi pericolosi di aritmia.
  • Per i bambini, gli adolescenti e tutti coloro che soffrono di disturbi cardiaci congeniti può essere necessario il pacemaker.
  • Possono infine essere richiesti a seguito di un trapianto di cuore.

Prima di consigliare l’intervento il cardiologo esaminerà tutti i sintomi dell’aritmia, ad esempio

Terrà anche in considerazione gli eventuali disturbi cardiaci di cui avete sofferto in passato, i farmaci che assumete abitualmente e i risultati degli esami del cuore.

Diagnosi

Per diagnosticare le aritmie esistono diversi esami, il medico potrà prescrivervi uno o più degli esami seguenti.

Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma è un esame non invasivo e indolore che registra l’attività elettrica del cuore, permettendo di visualizzare velocità e ritmo (regolare o irregolare) del battito.

L’ECG registra inoltre la forza e la frequenza dei segnali elettrici che attraversano il cuore. Quest’esame è utile per diagnosticare la bradicardia e il blocco cardiaco, le due cause più frequenti di impianto del pacemaker.

L’ECG standard registra il battito solo per pochi secondi, e quindi è del tutto inutile per diagnosticare gli episodi di aritmia che non avvengono nel corso dell’esame.

Per diagnosticare le anomalie ricorrenti, invece, il medico può prescrivervi un elettrocardiogramma dinamico, basato su un monitor portatile. I due tipi più diffusi di monitor portatili per l’ECG sono l’Holter e l’event monitor.

Monitor Holter ed event monitor

L’Holter registra l’attività elettrica del cuore per un periodo di 24-48 ore. Lo si indossa nel corso della giornata, mentre si svolgono le normali attività: grazie all’Holter è possibile tenere sotto controllo il cuore per un periodo più lungo rispetto a un normale elettrocardiogramma.

L’event monitor è simile all’Holter, perché lo si può indossare svolgendo le attività quotidiane, tuttavia registra l’attività elettrica del cuore solo in momenti ben precisi.

Nella maggior parte degli event monitor, il paziente può premere un pulsante per iniziare la registrazione soltanto quando avverte i sintomi. Altri tipi di event monitor, invece, si attivano automaticamente quando avvertono un ritmo cardiaco anomalo.

L’event monitor può essere indossato continuamente per un mese o due, oppure finché non si avvertono i sintomi e non li si registra.

Ecocardiografia

L’ecocardiografia usa le onde sonore per creare un’immagine in movimento del cuore. L’esame fornisce informazioni sulle dimensioni e sulla forma del cuore, nonché sul funzionamento delle cavità e delle valvole cardiache.

L’ecocardiografia, inoltre, è in grado di capire se ci sono zone del cuore in cui l’afflusso di sangue è più scarso, zone del muscolo cardiaco che non si contraggono normalmente oppure lesioni al muscolo cardiaco causate da un insufficiente afflusso di sangue.

Studio elettrofisiologico

In quest’esame viene inserito un tubicino flessibile in una vena dell’inguine o del braccio: il dispositivo viene poi diretto verso il cuore, dove registra l’attività elettrica del muscolo cardiaco.

Il medico usa il tubicino per inviare impulsi elettrici che stimolano il cuore: in questo modo si riesce a capire come risponde il sistema elettrico del cuore e a individuare con precisione eventuali zone danneggiate.

Prova da sforzo

Alcuni disturbi cardiaci sono più facili da diagnosticare se il cuore è sotto sforzo e batte più velocemente del normale; durante la prova da sforzo dovete compiere uno sforzo fisico (oppure, se non siete in grado, vi vengono somministrati farmaci appositi), per far lavorare intensamente il cuore e farlo battere più velocemente.

Durante lo sforzo vengono effettuati esami specifici, come l’elettrocardiogramma o l’ecocardiografia.

Come funziona

Fotografia di un pacemaker cardiaco

iStock.com/Jan-Otto

Il pacemaker è un dispositivo composto da

  • una batteria,
  • un generatore computerizzato,
  • piccoli cavi muniti di sensori (elettrodi) a un’estremità.

La batteria fornisce energia al generatore, entrambi racchiusi in un piccolo contenitore metallico, con dei piccoli cavi che collegano il generatore al cuore: gli elettrodi registrano l’attività elettrica del cuore e, grazie ai cavi, inviano i dati al processore contenuto nel generatore.

Se il ritmo cardiaco è anormale il computer richiede al generatore di inviare impulsi elettrici al cuore attraverso i cavetti che collegano il dispositivo al tessuto cardiaco.

I pacemaker di ultima generazione sono anche in grado di monitorare la temperatura del sangue, il ritmo respiratorio e altri fattori, in modo da adeguare il battito alla maggiore o minore intensità dell’attività fisica.

Il processore può tenere traccia dell’attività elettrica e della frequenza cardiaca, in questo modo il medico è in grado di adattare il dispositivo in base alle necessità del paziente; la programmazione avviene attraverso l’utilizzo di un dispositivo esterno, senza entrare in contatto direttamente con il pacemaker.

I pacemaker possono avere da uno a tre cavi, ciascuno collocato in una cavità diversa del cuore.

  • I cavi del pacemaker a camera singola di solito fanno passare gli impulsi elettrici dal ventricolo destro (la cavità superiore destra del cuore) al generatore.
  • I cavi del pacemaker a doppia camera permettono il passaggio degli impulsi tra l’atrio destro (cavità superiore destra del cuore), il ventricolo destro e il generatore. Gli impulsi servono per coordinare la contrazione delle due cavità.
  • I cavi del pacemaker biventricolare permettono il passaggio degli impulsi tra un atrio, i due ventricoli e il generatore. Gli impulsi servono per coordinare l’attività elettrica dei due ventricoli. Il pacemaker di questo tipo è anche detto dispositivo per terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
Pacemaker nel torace

Pacemaker nel torace

Nella figura possiamo vedere una sezione di un torace con un pacemaker:

  • la Figura A illustra la posizione e le dimensioni di un pacemaker a doppia camera, impiantato nella parte alta del torace. I cavi con gli elettrodi sono inseriti nell’atrio destro e nel ventricolo destro attraverso una vena del torace.
  • In Figura B troviamo gli elettrodi che stimolano il muscolo cardiaco.
  • Infine, nella figura C, vediamo la posizione e le dimensioni di un pacemaker a camera singola, impiantato nella parte alta del cuore. Il cavo con l’elettrodo è inserito nel ventricolo destro, attraverso una vena della parte alta del torace.

Come viene programmato

Il pacemaker può essere programmato in due modi:

  • Il tipo a domanda monitora il ritmo cardiaco e invia gli impulsi elettrici al muscolo cardiaco solo in caso di necessità (cioè se il cuore batte troppo lentamente o se perde un battito).
  • Il dispositivo a risposta in frequenza (rate-responsive) velocizza o rallenta la frequenza cardiaca a seconda dell’attività che state compiendo; deve quindi monitorare la frequenza del nodo senoatriale, la temperatura del sangue, la frequenza respiratoria e altri fattori per capire qual è il vostro livello di attività.

La maggior parte dei pazienti che ha necessità di un pacemaker in grado di adeguare continuamente la frequenza cardiaca dovrà farsi impiantare un pacemaker a risposta in frequenza.

L’intervento

L’impianto del pacemaker è un intervento relativamente semplice, che di solito viene eseguito in ospedale od in una clinica specializzata nella terapia dei disturbi cardiaci. Prima dell’intervento viene collocata una flebo in una delle vene per somministrarvi appositi farmaci che vi rilasseranno e vi indurranno uno stato di torpore.

L’intervento è eseguito in anestesia locale: il medico somministra l’anestetico nella zona in cui impianterà il dispositivo, in modo da non farvi avvertire alcun dolore. Viene spesso somministrata una copertura antibiotica per la prevenzione di infezioni.

Per prima cosa il chirurgo raggiunge una vena con una specie di lungo ago: la vena di solito è una delle vene della spalla opposta alla mano dominante. L’ago serve per guidare i cavi del pacemaker prima nella vena, e poi verso la posizione definitiva.

Il chirurgo è guidato da un filmato radiografico, che riprende i cavi all’interno della vena e del cuore. Quando i cavi raggiungono la posizione corretta, viene realizzata una piccola incisione nella pelle del torace o dell’addome.

La “scatoletta” metallica del pacemaker è inserita sottopelle nell’incisione e viene connessa ai cavi collegati al cuore. La scatoletta contiene la batteria e il generatore.

Una volta posizionato, il pacemaker viene provato, per accertarsi che funzioni correttamente. Il chirurgo infine sutura l’incisione.

L’intero intervento dura alcune ore.

Dopo l’impianto

Dovrete mettere in conto di rimanere ricoverati per una notte in ospedale, in modo che il cardiologo possa controllare il battito cardiaco e accertarsi che il pacemaker funzioni correttamente. Vi consigliamo di chiedere a qualcuno di farvi riaccompagnare a casa, perché probabilmente il medico vi vieterà di guidare.

Per alcuni giorni o settimane dopo l’intervento la zona in cui è stato impiantato il dispositivo potrà far male, essere gonfia o dare fastidio. Il dolore di solito non è intenso e può essere alleviato ricorrendo ai farmaci da banco. Prima di assumere un qualsiasi antidolorifico, però, chiedete consiglio al vostro medico.

Il chirurgo vi consiglierà di evitare gli sforzi fisici e di non sollevare pesi per circa un mese dopo l’intervento. La maggior parte dei pazienti può ritornare alle normali attività entro alcuni giorni dall’intervento.

Rischi e complicazioni

Il rischio di complicazioni dopo l’intervento di impianto del pacemaker è minimo, ma tra gli eventuali problemi possiamo comunque ricordare la possibilità di:

  • gonfiore, sanguinamento, lividi o infezioni nella zona in cui è avvenuto l’impianto,
  • lesioni ai vasi sanguigni o ai nervi,
  • collasso polmonare,
  • reazione allergica ai farmaci usati durante l’intervento.

Si raccomanda di rivolgersi urgentemente in Pronto Soccorso in caso di:

  • affanno,
  • vertigini,
  • svenimento,
  • sensazione di debolezza persistente
  • braccio gonfio sul lato del pacemaker,
  • dolore al petto,
  • singhiozzo prolungato,
  • febbre (38° o superiore),
  • dolore, gonfiore e arrossamento nel distretto dov’è stato impiantato il pacemaker.

Stile di vita dopo l’intervento

Gli attuali pacemaker sono significativamente protetti dalle influenze elettromagnetiche prodotte da dispositivi esterni di uso comune, tuttavia possono esistere alcune eccezioni ed è difficile tenere traccia in modo esauriente e consistente delle possibili origine di rischio; la fondazione di cardiologia svizzera raccomanda prudenza in particolare con:

  • Oggetti personali:
    • bilance per la massa grassa (bioimpedenziometriche),
    • poltrone o materassi magnetici,
    • apparecchi elettrici per la stimolazione muscolare,
  • Strumenti professionali:
    • bobine di accensione di motori,
    • motori a combustione interna con candele di accensione,
    • saldatrici ad arco elettrico,
    • apparecchi elettrici con campi elettrici intensi,
    • macchine che producono forti vibrazioni (martello pneumatico, trapani, …),
  • Trattamenti medici:
    • risonanza magnetica
    • litotripsia (frantumazione dei calcoli renali)
    • trattamento diatermico
    • trattamento Novodyn
    • stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS)
    • elettrocauterizzazione (bisturi elettrico),
    • terapia ad alte frequenze o onde corte,
    • radioterapia.

È necessario mantenere una distanza di sicurezza con i seguenti oggetti:

  • Oggetti personali:
  • Trattamenti medici:
    • Si raccomanda di informare sempre il personale sanitario (medici, fisioterapisti, …) prima di ogni trattamento.

Si raccomanda in ogni caso di fare riferimento al proprio cardiologo in caso di dubbi e soprattutto evitare esposizioni dubbie.

La probabilità di disturbo del pacemaker dipende dalla lunghezza dell’esposizione e dalla vicinanza dell’apparecchiatura al pacemaker.

Per evitare problemi, alcuni esperti consigliano di non mettere il cellulare o il lettore MP3 accesi nei taschini della camicia o della giacca dal lato del pacemaker.

Vi consigliamo inoltre di appoggiare il telefonino dal lato opposto rispetto al pacemaker. Se fissate il lettore MP3 al polso, mettetelo nel braccio opposto rispetto al lato in cui è stato impiantato il pacemaker.

Potrete comunque continuare a usare gli elettrodomestici, ma evitate di stare troppo vicini e per troppo tempo, per evitare rischi inutili.

Potete attraversare i sistemi di sicurezza normalmente. Potete anche farvi controllare con il metal detector, a patto che il dispositivo non sia tenuto troppo a lungo nelle vicinanze della zona in cui è stato impiantato il pacemaker. Vi consigliamo di non stare troppo a lungo seduti o in piedi vicino ai metal detector fissi. Durante i controlli in aeroporto, fate sempre presente che siete portatori di pacemaker.

In occasione delle visite mediche, degli appuntamenti dal dentista, delle sedute dal fisioterapista in caso di esami strumentali, comunicate al personale sanitario che vi segue che siete portatori di pacemaker. Il cardiologo può rilasciarvi un tesserino su cui è indicato il tipo di pacemaker che vi è stato impiantato: tenetelo sempre nel portafoglio. In alternativa potete indossare un braccialetto o una collana su cui è indicato che ne siete portatori.

Attività fisica

Nella maggior parte dei casi il pacemaker non causa particolari limitazioni per quanto riguarda lo sport e l’esercizio fisico, nemmeno per le attività più intense.

È però consigliabile evitare gli sport in cui siano possibili i contatti, ad esempio il calcio, perché potrebbero danneggiare il dispositivo o spostare i cavi all’interno del cuore. Chiedete comunque consiglio al vostro medico su quali attività possono essere praticate in sicurezza nella vostra situazione.

Follow-up

Il medico controllerà il pacemaker a cadenza regolare (ogni tre mesi circa). Con il passare del tempo il dispositivo può smettere di funzionare correttamente, perché:

  • i cavi si spostano o si rompono.
  • la batteria si scarica o non funziona più perfettamente.
  • il disturbo cardiaco si aggrava.
  • altri dispositivi interferiscono con i segnali elettrici.

Alcune funzioni possono essere controllate anche a distanza, via telefono o mediante un computer connesso a Internet.

Il medico, inoltre, potrà prescrivervi un elettrocardiogramma (ECG) di controllo per escludere eventuali alterazioni dell’attività elettrica del cuore.

Sostituzione delle batterie

Le batterie dei pacemaker possono durare dai 5 ai 15 anni (in media durano 6 o 7 anni), a seconda dell’attività del dispositivo. Il medico sostituirà il generatore e la batteria, prima che quest’ultima inizi ad esaurirsi.

L’intervento di sostituzione del generatore e della batteria è meno delicato di quello di impianto del pacemaker. Se necessario, possono essere sostituiti anche i cavi del dispositivo.

Il medico è in grado di comunicarvi con congruo anticipo se il pacemaker o i cavi devono essere sostituiti, in occasione delle visite di follow-up.

 

Fonti e bibliografia

Domande e risposte
Cos'è e a cosa serve il pacemaker?
Il pacemaker è un piccolo dispositivo impiantato nel torace o nell'addome che consente di tenere sotto controllo le anomalie del battito cardiaco, sfruttando impulsi elettrici per far battere il cuore ad un ritmo normale.
Quanto tempo dovrò restare in ospedale?
In molti casi la dimissione avviene già in giornata, per alcuni pazienti potrebbe essere necessaria una permanenza di un paio di giorni; il ritorno a casa deve essere garantito da un parente/amico.
Dopo quanto tempo posso riprendere a guidare?
In Italia la legislazione per il rilascio/rinnovo della patente varia da provincia a provincia, si raccomanda quindi di fare riferimento in primis al proprio cardiologo per le indicazioni necessarie.
Il pacemaker si vede/sente?
È possibile avvertirne la presenza in alcune posizioni, ma il corpo si abitua rapidamente; i dispositivi di ultima generazione sono sufficientemente piccoli da venir nascosti in modo quasi assoluto al di sotto della cute.
La mia vita sessuale ne sarà influenzata?
Si raccomanda ovviamente di fare riferimento al cardiologo per ricevere indicazioni personalizzate, ma un paziente portatore di pacemaker può riprendere una normale vita sessuale non appena avrà recuperato dall'intervento, avendo semplicemente cura di evitare posizioni che esercitino una pressione sulle braccia e sul petto per le prime 4 settimane a seguito dell'intervento. Il rischio che un rapporto sessuale scateni un attacco di cuore è basso (circa 1 su 1 milione).
Si sente dolore dopo l'impianto?
È possibile avvertire un po' di fastidio nei primi 2 giorni a seguito dell'intervento, ma gli antidolorifici garantiranno un adeguato controllo del dolore. È probabile la comparsa di lividi, che tuttavia andranno a sparire in pochi giorni.
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Domande e risposte
  1. le vibrazioni sonore degli altoparlanti molto alti di volume possono danneggiare il pacemacker e il defibrillatore ?grazie
    Alfonso

    1. Dr. Roberto Gindro

      Onestamente mi mette in difficoltà e raccomando quindi di chiederlo esplicitamente al proprio cardiologo; ad intuito direi che non è tanto un problema l’onda sonora, quanto la vicinanza al magnete dell’altoparlante a poter diventare un problema.

  2. È pericoloso portare lo smartphone nel taschino della giacca se ho il pacemaker?

    1. Dr. Roberto Gindro

      Si tratta di un’abitudine da evitare, esiste il concreto rischio di interferenze.

  3. Se sono portatore di pacemaker posso prendere l’aereo?

  4. Si può fare una risonanza magnetica con un pacemaker?

    1. Dr. Roberto Gindro

      In alcuni casi, con dispositivi di ultima generazione, sì.