Gravidanza extrauterina: sintomi, test, cause, aborto

Ultimo Aggiornamento: 1173 giorni

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Introduzione

La diagnosi di gravidanza extrauterina, il caso più frequente di gravidanza ectopica (ossia di impianto dell’embrione in sedi diverse dalla cavità uterina), di solito coglie di sorpresa la paziente e spesso è un vero e proprio trauma. Molte donne stanno godendo pienamente la loro gravidanza quando ricevono la diagnosi, altre invece ancora non sanno di essere incinta ed all’improvviso devono affrontare l’eventualità di un intervento chirurgico non banale e di terapie mediche.

Le gravidanze extrauterine riguardano una percentuale variabile tra l’1 e il 2 per cento dei concepimenti e si verificano quando l’embrione (ovulo fecondato) si impianta all’esterno dell’utero, cioè in una zona diversa da quella dove normalmente dovrebbe avvenire l’impianto.

In un concepimento normale, lo spermatozoo feconda l’ovulo all’interno della tuba; l’embrione, quindi, percorre la tuba e raggiunge l’utero nel giro di tre, quattro giorni.  Se tuttavia la tuba è ostruita o danneggiata, l’embrione non può arrivare nell’utero, e quindi si impianta nella parete della tuba, causando una gravidanza extrauterina (letteralmente “al di fuori dell’utero”). La tuba, però, non può sopportare la crescita dell’embrione e dopo alcune settimane si lacera, provocando un’emorragia potenzialmente letale per la paziente.

Il 99 per cento delle gravidanze ectopiche avviene nelle tube, tuttavia l’embrione si può impiantare anche nel collo dell’utero (gravidanza ectopica intrauterina), nelle ovaie od all’interno dell’addome (gravidanza addominale). Le gravidanze addominali sono rarissime e spesso vengono diagnosticate solo in fase già avanzata. In rare occasioni, a seguito di un intervento in laparotomia per la gravidanza addominale, sono stati messi al mondo feti vivi.

Apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

Riassumendo:

  • Gravidanza normale (con impianto in utero)
  • Gravidanza ectopica
    • Gravidanza intrauterina (impianto in utero, ma non nel posto corretto).
    • Gravidanza extrauterina (impianto al di fuori dell’utero, il caso che analizzeremo principalmente nell’articolo)
      • Impianto nelle tube di Falloppio (è il caso più probabile, fino al 98% dei casi),
      • Impianto nelle ovaie,
      • Impianto nell’addome,
      • […]

Molte donne, al momento della diagnosi di gravidanza extrauterina e soprattutto se hanno cercato per molto tempo di avere un figlio, si chiedono se sia possibile trapiantare l’embrione dalla tuba all’utero, per consentirgli di crescere. Sfortunatamente, allo stato attuale, un intervento del genere non è possibile.

Più che altro a titolo di curiosità ricordiamo che in casi rarissimi si può verificare una gravidanza doppia, con un embrione impiantato nell’utero e un altro nella tuba (gravidanza eterotopica).

Cause

Chi in passato ha riportato lesioni alle tube corre un rischio maggiore di gravidanza ectopica: in realtà, la metà dei casi di gravidanze extrauterine è connessa a problemi preesistenti delle tube, di varia entità.

Le lesioni alle tube di norma sono causate da infezioni ginecologiche, come la gonorrea e la clamidia, o da altre malattie sessualmente trasmissibili. Possono essere provocate anche dall’endometriosi, dall’appendicite, da precedenti interventi chirurgici ginecologici o dall’esposizione al dietilstilbestrolo (DES).

Chi concepisce un figlio dopo la legatura delle tube, dopo l’intervento di riapertura delle tube o dopo altri interventi a carico di questi canali, corre un maggior rischio di gravidanza extrauterina.

Anche chi rimane incinta dopo le terapie contro l’infertilità o la fecondazione in vitro (IVF) corre un rischio leggermente maggiore della norma.

In alcuni casi la gravidanza extrauterina si verifica senza alcun motivo apparente, tuttavia si sa che, se la donna in passato ha già avuto un episodio, corre un rischio maggiore di averne una seconda, e quindi deve essere monitorata attentamente se sta tentando di avere un bambino o se sospetta una gravidanza.

Sintomi

Tra i sintomi precoci della gravidanza extrauterina possiamo ricordare, come per una gravidanza normale, il ritardo o l’irregolarità mestruale.

Si può invece diagnosticare il problema se

  • nelle prime settimane i livelli di HCG (gonadotropina corionica) sono più bassi nel normale,
  • la donna ha dolore al basso ventre,
  • si verificano sanguinamenti irregolari.

Se si sa con certezza, o si sospetta, di essere incinta e si avverte dolore al basso ventre o nella zona pelvica, si dovrebbe andare dal medico, anche se il dolore sembra attenuarsi o cessa completamente.

In alcuni casi si sospetta una gravidanza extrauterina se l’ecografia non riesce a individuare l’impianto all’interno dell’utero.

Pericoli

Dopo una gravidanza extrauterina aumentano il rischio di infertilità e la probabilità di una seconda gravidanza ectopica.

Fortunatamente, secondo le statistiche, più del 50 per cento delle pazienti che hanno avuto una gravidanza extrauterina riuscirà prima o poi a mettere al mondo un figlio sano.

Spesso si consiglia di attendere da tre a sei mesi dopo la terapia prima di cercare un’altra gravidanza.

La gravidanza ectopica spesso è dovuta ad anomalie tubariche preesistenti, e le pazienti corrono un rischio maggiore di infertilità, quindi molti medici potrebbero valutare la necessità di ulteriori accertamenti se la paziente desidera avere un figlio in futuro.

Se la donna in passato ha avuto diverse gravidanze ectopiche, i medici le consiglieranno di ricorrere alla fecondazione in vitro (IVF). La fecondazione in vitro fa diminuire il rischio di gravidanze ectopiche, però rimane un cinque per cento circa di rischio di gravidanza tubarica.

Diagnosi

Fino a poco tempo fa era comune non riuscire a diagnosticare la gravidanza extrauterina fino alla sesta-ottava settimana di gravidanza, quando la paziente già presentava dolore pelvico, sanguinamenti vaginali irregolari, probabile emorragia interna e dolore al basso ventre: con queste premesse la gravidanza extrauterina va sempre trattata come un’emergenza che può mettere in pericolo la vita della gestante e che necessita di un intervento chirurgico non banale (laparotomia) per rimuovere l’embrione e tenere sotto controllo l’emorragia.

Fortunatamente la maggior parte delle gravidanze ectopiche ora è diagnosticata quando ancora è in una fase precoce, spesso addirittura prima che la paziente si renda conto di avere un problema grave. Gli esami ormonali e le tecniche ecografiche più sensibili hanno migliorato considerevolmente la capacità di diagnosi.

Tra i test usati per la diagnosi precoce della gravidanza extrauterina ricordiamo:

  • la misurazione dei livelli ematici della gonadotropina corionica (HCG) e/o del progesterone,
  • l’ecografia,
  • la laparoscopia,
  • la dilatazione e raschiamanto (D&R, o “dilatazione e curettage”)

Gonadotropina corionica umana (HCG)

Nelle gravidanze normali i livelli ematici di HCG, un ormone prodotto dalla placenta, dovrebbero raddoppiare ogni 48 ore circa. Se i livelli di quest’ormone non aumentano normalmente, significa che la gravidanza non sta procedendo regolarmente e potrebbe verificarsi un aborto spontaneo. Se la gravidanza è extrauterina i livelli di HCG aumentano più lentamente del normale, ma prima di arrivare a una diagnosi certa potrebbero essere necessarie diverse misurazioni della quantità di HCG nel sangue.

Progesterone

I livelli di progesterone nel sangue iniziano ad aumentare già nelle primissime fasi della gravidanza, se i livelli di quest’ormone sono inferiori alla norma, spesso c’è un’anomalia nella gravidanza, ad esempio una gravidanza extrauterina od un aborto spontaneo imminente.

Tuttavia i livelli del progesterone, da soli, non riescono sempre a prevedere il luogo in cui si è impiantato l’embrione o la vitalità del feto, quindi di norma non sono usati per diagnosticare la gravidanza ectopica.

Ecografia

Si può fare un’ecografia nelle prime 3-5 settimane dopo il concepimento per capire se l’embrione si è impiantato nella cavità uterina. Per quest’uso l’ecografia transvaginale è molto più sensibile rispetto a quella addominale.

L’ecografia può anche rilevare liquidi o sangue nella cavità addominale, che potrebbero derivare dall’emorragia dovuta alla gravidanza ectopica. In alcuni casi, l’uso dell’ecografia insieme alle misurazioni dell’HCG e/o del progesterone, può confermare la diagnosi di gravidanza ectopica senza dover ricorrere alla laparoscopia o alla dilatazione e curettage. In determinate situazioni, tuttavia, è impossibile visualizzare una gravidanza ectopica usando soltanto l’ecografia.

Laparoscopia

Per confermare la diagnosi di gravidanza extrauterina in alcuni casi è necessaria la laparoscopia, che a volte può anche rivelarsi un intervento curativo. La laparoscopia è un intervento chirurgico eseguito in ospedale in anestesia totale. Un piccolo strumento ottico detto laparoscopio è collocato nella cavità addominale attraverso una piccola incisione a livello dell’ombelico. Se necessario il chirurgo può riuscire a rimuovere il feto inserendo speciali strumenti nel laparoscopio o attraverso piccole incisioni sopra il pube. Dopo la laparoscopia di norma non è necessario rimanere ricoverate in ospedale.

Dilatazione e curettage (D&C)

Se i livelli ormonali e i risultati dell’ecografia indicano una gravidanza non vitale (cioè la presenza di un embrione non si è impiantato normalmente nelle pareti uterine), il medico può decidere di ripulire delicatamente le pareti dell’utero. Quest’intervento, chiamato D&C (dilatazione e curettage), revisione o “raschiamento”, è eseguito in anestesia, in ospedale o in ambulatorio.

Cura e terapia

Terapia farmacologica

In caso di diagnosi precoce può essere usata una terapia farmacologica (non chirurgica) a base di metotrexato. Per essere candidabile alla terapia con il metotrexato la paziente deve essere in buone condizioni, senza alcun segno di emorragia interna né di dolore grave. Durante il protocollo terapeutico la paziente deve mantenersi in contatto regolare con il proprio medico, e dopo la terapia deve eseguire gli esami del sangue di follow-up.

Il metotrexato è un farmaco che all’inizio era usato per curare alcuni tipi di tumori senza metastasi, alcuni dei quali derivanti dal tessuto placentare. È altamente efficace, perché distrugge i tessuti che si formano con la gravidanza e li fa riassorbire dall’organismo.

Il metotrexato viene somministrato come singola iniezione intramuscolare o come serie di iniezioni e compresse su diversi giorni. La maggior parte delle gravidanze ectopiche in fase iniziale può essere curata efficacemente con il metotrexato, e spesso si riesce a lasciare le tube aperte. Il successo di quest’intervento dipende soprattutto dallo stadio raggiunto dalla gravidanza, visualizzato dall’ecografia e diagnosticato dai livelli di HCG negli esami del sangue.

Le donne con gravidanza ectopica già avanzata, con livelli di HCG alti (> 10.000 IU/L) o che aumentano rapidamente hanno meno probabilità di reagire alla dose singola di metotrexato e quindi possono essere candidabili per la terapia con il metotrexato in dosi multiple o per la terapia chirurgica. Per dirsi efficace, la terapia con il metotrexato deve far azzerare i livelli di HCG nel giro di due, sei mesi.

Se i livelli di HCG non diminuiscono, la terapia con il metotrexato probabilmente dovrà essere ripetuta oppure si dovrà procedure per via chirurgica.

Il metotrexato non provoca effetti collaterali sul lungo periodo, mentre quelli sul breve periodo sono pochi; può causare ulcere transitorie sia nel cavo orale sia a livello gastrointestinale e può provocare alterazioni temporanee nella funzionalità epatica. Tra le complicazioni più rare troviamo la polmonite. La diminuzione nella produzione delle piastrine, un’altra complicazione rara, può causare emorragie entro due settimane dall’iniezione. Chi presenta anomalie negli esami della funzionalità epatica, chi soffre di anemia (diminuzione dei globuli rossi) o di disturbi della coagulazione non deve assumere il metotrexato. Per alcuni giorni la paziente può soffrire di dolori addominali, indice che la gravidanza ectopica si sta riassorbendo. Se il dolore è più grave, è necessario consultare immediatamente il proprio medico. Durante la terapia va limitata l’esposizione al sole, perché il metotrexato provoca fotosensibilità, quindi c’è il rischio di scottature. Durante la terapia con il metotrexato, è opportuno non assumere alcolici e integratori vitaminici a base di acido folico (folato).

Terapia chirurgica

Fino allo scorso decennio le gravidanze extrauterine di norma erano curate con la salpingectomia totale (rimozione totale della tuba) eseguita in laparotomia (intervento chirurgico invasivo). Attualmente, invece, la maggior parte degli interventi per le gravidanze ectopiche è effettuato in laparoscopia. La laparotomia di norma è riservata ai casi di gravidanza ectopica complicati da lacerazione, che causano emorragie interne gravi.

Se la diagnosi di gravidanza extrauterina è precoce ed avviene prima che la tuba si laceri, può essere eseguita una salpingotomia laparoscopica: in quest’intervento viene aperta la tuba e il tessuto che si è formato con la gravidanza viene rimosso, lasciando la tuba intatta. La tuba, poi, guarirà spontaneamente. Quest’intervento, però, ha uno svantaggio: parte del tessuto ectopico può rimanere al suo posto e continuare a crescere. Quest’eventualità si verifica in una percentuale variabile dal 5 al 15 per cento delle pazienti e di solito è curata rimuovendo chirurgicamente la tuba o con la terapia a base di metotrexato.

Se le estremità della tuba (le fimbrie) appaiono sane e la gravidanza extrauterina è ancora nelle fasi iniziali, può essere eseguita una salpingectomia parziale (in alcuni casi detta resezione segmentale, perché è rimosso un segmento intermedio della tuba). Se è rimossa solo una piccola parte della tuba, la tuba può essere ricongiunta nelle fasi successive usando la microchirurgia.

Se la tuba è molto danneggiata, se la gravidanza ectopica è già avanzata o l’emorragia è copiosa, viene eseguita una salpingectomia totale. In rari casi, quando la gravidanza ectopica ha origine nell’ovaio, è necessario rimuovere sia l’ovaio che la tuba.

Laparoscopia operativa contro laparotomia per la gravidanza ectopica

Tradizionalmente gli interventi chirurgici ginecologici, sulle tube o sull’apparato riproduttore, richiedevano un intervento in laparotomia, usando un’incisione “bikini” o longitudinale lunga diversi centimetri. Le pazienti di norma dovevano rimanere ricoverate in ospedale per 2-5 giorni dopo l’intervento, e potevano ritornare al lavoro entro 2-6 settimane, a seconda del livello di attività fisica richiesto.

Attualmente, invece, molti interventi di questo tipo possono essere eseguiti in laparoscopia operativa, tecnica che in genere richiede da due a quattro incisioni più piccole, lunghe da mezzo centimetro a un centimetro. Le pazienti di solito possono ritornare a casa nel giorno stesso dell’intervento e la guarigione è più rapida, perché si può ritornare alle attività quotidiane entro 3-7 giorni.

La laparoscopia operativa, nonostante i vantaggi, non può purtroppo essere usata per tutti gli interventi. Le situazioni d’emergenza, complicate da emorragia interna, con ogni probabilità richiedono una laparotomia immediata.

Alcuni tipi di operazioni, inoltre, potrebbero essere troppo rischiosi per poter essere eseguiti in laparoscopia, mentre in altri può non essere chiaro se la laparoscopia dia risultati buoni come quelli della laparotomia.

Infine, anche la preparazione, la capacità e l’esperienza del chirurgo sono significativi quando si tratta di scegliere tra la laparoscopia operativa e la laparotomia. Quando si valuta un intervento nella zona pelvica, il paziente e il medico dovrebbero discutere i vantaggi e gli svantaggi della laparotomia e della laparoscopia operativa e i rischi connessi all’intervento.

Considerazioni psicologiche

La gravidanza extrauterina è un’esperienza traumatica sia dal punto di vista fisico sia da quello emotivo; oltre a dover sopportare la perdita della gravidanza, la paziente può temere di non essere più in grado di concepire in futuro.

Tristezza, rabbia, senso di colpa e depressione sono le emozioni negative che accompagnano la diagnosi di gravidanza extrauterina, che devono essere riconosciute ed espresse. Può essere utile condividere queste emozioni con un gruppo di supporto o con un adeguato sostegno psicologico.

Per la guarigione sia fisica sia psicologica è opportuno lasciar passare tutto il tempo necessario: solo allora la paziente sarà pronta per la ricerca di una nuova gravidanza.

Traduzione ed integrazione a cura di Elisa Bruno


Revisione scientifica e correzione a cura del Dr. Guido Cimurro (farmacista)
Le informazioni contenute in questo articolo non devono in alcun modo sostituire il rapporto dottore-paziente; si raccomanda al contrario di chiedere il parere del proprio medico prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.

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Domande, suggerimenti e segnalazioni

  1. ciccia

    buonasera,
    ho avuto ultima mesturazione il 2 gennaio,non avendo un ciclo regolare,ho aspettato e il 6 febbraio ho fatto il test ed è risultato positivo, il 9febbraio ho fatto analisi e le beta erano 200. ripetute giovedi 12febbraio erano 504, sabato 14febbraio le ho ripetute ed erano 1000. oggi le ho fatte e sono 2478. in questo periodo ho avuto qualche piccola perdita,color rosso. ho fatta visita e la camera gestazionale era 6mm, mi han detto troppo piccola.
    cosa ne pensa?

    1. Dr. Cimurro (farmacista)

      L’aumento delle beta è discreto, ma forse non ottimale; è stata programmata una nuova ecografia?

    2. Dr. Cimurro (farmacista)

      Più che basse in genere ci si aspetta un incremento maggiore fra un prelievo e l’altro; mi tenga al corrente.

  2. Rosita viz

    Ciao ho 42 anni con una figlia di 23 anni, Ho avuto una laparoscopia di una gravidanza extrauterina il 12 gennaio 2015 mi hanno tolto una tuba destra, sono passati quasi 50 giorni e non mi arriva il ciclo, mi sono fatta un test di gravidanza della farmacia ed é negativo. Cosa devo fare è normale questo ritardo? Comunque io Cerco una gravidanza.
    Spero che qualcuno mi risponda

    1. Dr. Cimurro (farmacista)

      Prima dell’episodio il ciclo era sempre regolare?

  3. mary

    Salve, ho avuto un un rapporto nn protetto il 14 febb. Attendevo il ciclo x il 22 febb. Ma niente…ho fatto il test di gravidanza il 27febb. Ke è risultato negativo. Ad oggi il ciclo ancora mi dv arrivare, ma ieri ho avuto una macchiolina si sangue nn troppo vivo dopodikè niente. Cosa potrebbe essere? O meglio cosa mi consiglia?

  4. letizia

    salve, ho 41 anni e ho 2 figlie. ho avuto l’ultimo ciclo il 6 febbraio ed a oggi non si è presentato. Ho fatto il test sia a casa che in ospedale ed è negativo, l’ecografia interna: endometrio ispessito 25mm, ovaio destro lievemente aumentato per la presenza di formazioni anecogene a contorni regolari e utero fibromatoso. Ho gli stessi sintomi della gravidanza, con anche addome dilatato e pressione alla zone pelvica (no vomito).Se ritardo ancora devo fare un’ altra ecografia o altri esami? grazie.

  5. lucia

    Salve non so se si ricorda io sono stata operata il 17dicembre. E a da quel giorno ke mi domando una cosa vorrei un suo consiglio . io 3 giorni prima del intervento sono stata in ospedale per dolori e perdite di sangue e mi avevano trovato una cisti e mi ano detto ke il bambino non si vedeva mi ano mandato a casa dopo 3giorni arriva quel dolore forte al basso ventre privati in ospedale la bruttissima notizia la stiamo operando e le verrà asportata la tromba.ora io a da quel giorno ke mi domando ma se 3giorni prima quando sono andata il medico non avrebbe scambiato il mio bambino per una cisti io avrei ancora la tromba se intervento la ve si fatto quel giorno .grazie mille per il suo aiuto

    1. lucia

      Avevo pure la pressione a 1.90 e il dottore mi a risposto il peso ke ero troppo grossa. Io peso 87 killi .

  6. Anonimo

    Ho tre figli,8,6 e un anno.I primi due ho partorito naturalmente mentre il terzo ho dovuto fare il cesareo d urgenza…

  7. Anonimo

    Visto che dovevo comunque fare il cesareo,mi sono fatta chiudere le tube.Fin qui tutto ok.Il mio dubbio è che questo mese ho un ritardo…Sono sempre stata tanto regolare,da sempre ogni28g tranne tre volte(quanto appunti i miei bimbi).

  8. Anonimo

    Ora x favore voglio sapere…Ma con le tube chiuse c’è il rischio di una gravidanza extrauterina?!?!

    1. Dr. Cimurro (farmacista)

      No, perchè lo spermatozoo non può raggiungere l’ovulo; in ogni caso con un test si toglie ogni dubbio.

  9. Anonimo

    Nn capisco…Perché mi dice che nn può succedere e poi mi consiglia un test?!Se nn può succedere dovrei state tranquilla…E che test poi?!Quello dell hcg o un’ecografia?Comunque grazie mille e’stato tanto caro

    1. Dr. Cimurro (farmacista)

      1. Perchè in questi casi è comunque opportuno verificare; si spreca un test perchè sarà sicuramente negativo, ma ci si toglie il dubbio.
      2. È sufficiente il test sulle urine.

    2. Anonimo

      ultima mestruazione 21febbraio….rapporto nn protetto il 6 marzo…..oggi 23 marzo niente mestruazione…fatto test negativo….devo preoccuparmi?

  10. vitina

    Ciao ho 43 anni.
    l’ultimo ciclo lo avuto a gennaio , tutto regolare. Ma a febbraio mi dovevano arrivare il 18 e mi hanno ritardato di 2 giorni e poi mi sono venute. Ma con un ciclo abbondante che fino ad oggi le ho ancora. Sono andata in ospedale. Poi dal mio ginecologo. E mi hanno detto che non si vede niente ho le ovaie pulite utero pulito solo che è fibromatoso. Ma non c’è ne fibroma e ne ciste.e non riescono a capire perché questo flusso. Ho fatto il test lunedì ma e risultato negativo. Cosa mi sta succedendo? Ho un po di paura. Avvolte ho anche nausea ho il seno che mi fa male con i capezzoli sensibili. La prego mi dia una risposta. Grazie

    1. Dr. Cimurro (farmacista)

      Mi dispiace, ma non sono in grado di fare ipotesi.

  11. Gessica

    Save ho fatto due test e sono risultati negativi esame dell urina negativo
    Ho un ritardo di un mese
    Poi oggi ho fatto le beta e. Sono risultate molto alte
    È rifatto il test è e positivo
    C’è il rischio di una gravidanza extrauterina!?

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